Болезнь Иценко — Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, развивающееся в результате избыточной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом. Этот гормон, в свою очередь, стимулирует надпочечники к чрезмерной выработке кортизола – жизненно важного, но в избытке крайне опасного гормона. В результате длительного воздействия высоких уровней кортизола на организм развиваются многочисленные и разнообразные нарушения, затрагивающие практически все органы и системы. Важно понимать, что болезнь Иценко-Кушинга отличается от синдрома Кушинга, который может быть вызван другими причинами, например, длительным приемом глюкокортикоидов.

Причины

Основная причина болезни Иценко-Кушинга – это наличие АКТГ-секретирующей аденомы (доброкачественной опухоли) в гипофизе. Эти опухоли, как правило, небольшие (микроаденомы), что затрудняет их обнаружение. В редких случаях причиной может быть гиперплазия (разрастание) кортикотрофов гипофиза. Точные механизмы, запускающие развитие этих опухолей, до конца не изучены, но предполагается роль генетической предрасположенности и нарушений в регуляции гормональной системы.

Факторы риска

Хотя болезнь Иценко-Кушинга не является наследственным заболеванием, существуют некоторые факторы, которые могут повысить риск ее развития:

• Наследственность: Наличие в семейном анамнезе эндокринных заболеваний, особенно связанных с гипофизом.
• Возраст: Болезнь чаще встречается у людей в возрасте 20-50 лет.
• Пол: Женщины страдают болезнью Иценко-Кушинга в несколько раз чаще, чем мужчины.

Симптомы

Симптомы болезни Иценко-Кушинга разнообразны и могут варьироваться по степени выраженности. Они развиваются постепенно, что затрудняет раннюю диагностику. Важно отметить, что не у всех пациентов присутствуют все перечисленные ниже симптомы.

• Изменение внешности:
  • Лунообразное лицо (округлое и покрасневшее)
  • Ожирение верхней части туловища с тонкими конечностями
  • Отложение жира в области шеи и над ключицами («бизоний горб»)
  • Истончение кожи
  • Появление багровых стрий (растяжек) на животе, бедрах, груди
  • Гирсутизм (избыточный рост волос у женщин на лице, груди, животе)
  • Угревая сыпь
• Сердечно-сосудистые нарушения:
  • Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление)
  • Повышенный риск развития тромбозов
• Эндокринные нарушения:
  • Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе
  • Нарушение менструального цикла у женщин (аменорея, олигоменорея)
  • Снижение либидо и импотенция у мужчин
  • Бесплодие
• Костно-мышечные нарушения:
  • Остеопороз (снижение плотности костей), приводящий к переломам
  • Мышечная слабость
  • Боли в спине
• Психические нарушения:
  • Депрессия
  • Раздражительность
  • Тревожность
  • Нарушение сна
  • Снижение концентрации внимания
• Другие симптомы:
  • Головные боли
  • Повышенная утомляемость
  • Частые инфекции (из-за снижения иммунитета)
  • Нарушение зрения (в случае сдавления зрительного нерва опухолью)

Осложнения

Болезнь Иценко-Кушинга, при отсутствии своевременного лечения, может приводить к серьезным и опасным для жизни осложнениям:

• Сердечно-сосудистые заболевания: Инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность.
• Тяжелые инфекции: Пневмония, сепсис.
• Переломы костей: Компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра.
• Сахарный диабет: С развитием диабетической ангиопатии, нефропатии, ретинопатии.
• Тромбоэмболические осложнения: Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.
• Надпочечниковый криз: Острая недостаточность надпочечников, требующая немедленной медицинской помощи (может развиться при резкой отмене препаратов, блокирующих выработку кортизола).
• Психические расстройства: Тяжелая депрессия, психоз.
• Слепота: В случае сдавления зрительного нерва большой опухолью гипофиза.

Диагностика

Диагностика болезни Иценко-Кушинга – сложный и многоэтапный процесс, требующий тщательного обследования и консультации эндокринолога. Важно исключить другие причины повышенного уровня кортизола (синдром Кушинга). Диагностика включает в себя следующие этапы:

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач подробно расспрашивает о симптомах, их продолжительности и динамике развития. Проводится осмотр для выявления характерных признаков болезни Иценко-Кушинга (изменение внешности, стрии, гирсутизм и т.д.).

Лабораторные исследования

Основная цель лабораторных исследований – подтвердить избыточную секрецию кортизола и АКТГ, а также исключить другие причины гиперкортизолизма.

• Определение свободного кортизола в суточной моче: Повышенный уровень кортизола в моче является одним из первых признаков гиперкортизолизма.
• Малый дексаметазоновый тест (тест Лиддла): Пациенту дают небольшую дозу дексаметазона (синтетического глюкокортикоида) на ночь, а утром определяют уровень кортизола в крови. В норме дексаметазон подавляет выработку кортизола. При болезни Иценко-Кушинга подавления не происходит.
• Определение уровня АКТГ в плазме крови: Повышенный или нормальный уровень АКТГ при наличии гиперкортизолизма указывает на АКТГ-зависимый синдром Кушинга (включая болезнь Иценко-Кушинга).
• Большой дексаметазоновый тест: Используется для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко-Кушинга и эктопическим АКТГ-синдромом (когда АКТГ вырабатывается опухолью вне гипофиза).
• Проба с кортиколиберином (КРГ): Введение КРГ стимулирует выработку АКТГ гипофизом. При болезни Иценко-Кушинга наблюдается значительное повышение уровня АКТГ и кортизола.

Инструментальные методы исследования

Основная цель инструментальных методов исследования – визуализация гипофиза для обнаружения аденомы, а также исключение других причин гиперкортизолизма.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастным усилением: МРТ является наиболее информативным методом для выявления аденом гипофиза. Контрастное усиление позволяет улучшить визуализацию мелких опухолей.
• Селективный забор крови из каменистых синусов (петросальный синус): Это инвазивная процедура, при которой катетер вводится в каменистые синусы (вены, отводящие кровь от гипофиза). Одновременно измеряется уровень АКТГ в крови из каменистых синусов и периферической вены. Если уровень АКТГ в каменистых синусах значительно выше, чем в периферической крови, это подтверждает наличие АКТГ-секретирующей опухоли в гипофизе.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости: Проводится для исключения эктопического АКТГ-синдрома (поиска опухолей, вырабатывающих АКТГ вне гипофиза, например, в легких или поджелудочной железе).

Лечение

Лечение болезни Иценко-Кушинга направлено на нормализацию уровня кортизола в крови и устранение причины гиперкортизолизма. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации аденомы гипофиза, а также от общего состояния пациента.

Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия

Это основной метод лечения болезни Иценко-Кушинга. Операция заключается в удалении аденомы гипофиза через нос и клиновидную пазуху. Операция малотравматична и позволяет сохранить функцию гипофиза. Эффективность операции составляет 70-90% при микроаденомах и 50-70% при макроаденомах.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется в тех случаях, когда хирургическое лечение невозможно или неэффективно. Облучение гипофиза приводит к постепенному снижению секреции АКТГ. Эффект от лучевой терапии развивается медленно (в течение нескольких месяцев или лет). Возможные побочные эффекты: гипопитуитаризм (недостаточность функции гипофиза). Существуют различные методы лучевой терапии: дистанционная лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож).

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия используется в качестве дополнения к хирургическому лечению или лучевой терапии, а также в тех случаях, когда эти методы невозможны. Препараты, используемые для лечения болезни Иценко-Кушинга, можно разделить на несколько групп:

• Ингибиторы стероидогенеза: Эти препараты блокируют выработку кортизола в надпочечниках. К ним относятся кетоконазол, метирапон, осilodrostat.
• Агонисты соматостатиновых рецепторов: Пасиреотид – препарат, который связывается с соматостатиновыми рецепторами на клетках аденомы гипофиза и подавляет выработку АКТГ.
• Блокаторы глюкокортикоидных рецепторов: Мифепристон – препарат, который блокирует действие кортизола на уровне рецепторов.

Двусторонняя адреналэктомия

Это хирургическое удаление обоих надпочечников. Адреналэктомия приводит к немедленному снижению уровня кортизола, но требует пожизненной заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Адреналэктомия используется в тех случаях, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

Прогноз

Прогноз при болезни Иценко-Кушинга зависит от своевременности диагностики и эффективности лечения. Успешное хирургическое удаление аденомы гипофиза приводит к ремиссии заболевания в большинстве случаев. Однако, возможны рецидивы заболевания. При отсутствии лечения болезнь Иценко-Кушинга приводит к серьезным осложнениям и значительно ухудшает качество жизни и продолжительность жизни пациентов. Важно регулярно наблюдаться у эндокринолога и соблюдать все рекомендации врача.

Профилактика

Первичной профилактики болезни Иценко-Кушинга не существует, так как причины развития аденом гипофиза до конца не известны. Важно своевременно обращаться к врачу при появлении симптомов, указывающих на возможное эндокринное заболевание. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют избежать серьезных осложнений и улучшить прогноз заболевания.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов заболевания после лечения. Она включает в себя:

• Регулярное наблюдение у эндокринолога с проведением контрольных обследований (определение уровня кортизола, АКТГ, МРТ гипофиза).
• Соблюдение здорового образа жизни (правильное питание, физическая активность, отказ от курения и злоупотребления алкоголем).
• Контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови.
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний (остеопороз, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания).

Необходимые обследования

Для диагностики и контроля за течением болезни Иценко-Кушинга необходимо проведение следующих обследований:

Автор: Врач общей практики Олег Петрович Сальский