Азооспермия

Азооспермия – это медицинский термин, обозначающий полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте (сперме). Это состояние является одной из основных причин мужского бесплодия и может быть вызвано различными факторами, влияющими на процесс сперматогенеза (образования сперматозоидов) или на проходимость семявыносящих путей. Важно понимать, что диагноз азооспермии не является окончательным приговором, и в большинстве случаев существуют методы диагностики и лечения, позволяющие мужчинам с этим диагнозом стать отцами.

Причины

Причины азооспермии можно разделить на три основные категории: претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные. Понимание причины азооспермии имеет решающее значение для выбора оптимальной стратегии лечения.

Претестикулярные причины

Претестикулярные причины связаны с нарушениями в гормональной регуляции сперматогенеза. Это означает, что яички (тестикулы) способны производить сперматозоиды, но не получают достаточной стимуляции от головного мозга.

• Гипогонадотропный гипогонадизм: Состояние, при котором гипоталамус или гипофиз (железы в головном мозге, контролирующие половые гормоны) не производят достаточное количество гонадотропинов (ФСГ и ЛГ). Это может быть вызвано генетическими нарушениями, опухолями гипофиза, травмами головы или приемом анаболических стероидов.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Некоторые лекарства, такие как анаболические стероиды, могут подавлять выработку гонадотропинов и приводить к азооспермии.

Тестикулярные причины

Тестикулярные причины связаны с проблемами непосредственно в яичках, нарушающими процесс сперматогенеза.

• Генетические нарушения:
  • Синдром Клайнфельтера (47,XXY): Самая распространенная генетическая причина азооспермии. Мужчины с этим синдромом имеют дополнительную X-хромосому, что приводит к нарушению развития яичек и снижению выработки тестостерона.
  • Микроделеции Y-хромосомы: Удаление определенных участков Y-хромосомы, содержащих гены, необходимые для сперматогенеза.
  • Мутации генов, участвующих в сперматогенезе: Мутации в генах, таких как DAZ (Deleted in Azoospermia), могут приводить к нарушению образования сперматозоидов.
• Варикоцеле: Расширение вен семенного канатика, которое может приводить к повышению температуры в яичках и нарушению сперматогенеза. Хотя варикоцеле чаще вызывает олигозооспермию (сниженное количество сперматозоидов), в некоторых случаях оно может приводить и к азооспермии.
• Крипторхизм: Неопущение яичка в мошонку. Если крипторхизм не был скорректирован в детстве, это может привести к необратимому повреждению яичка и азооспермии.
• Орхит: Воспаление яичка, часто вызванное вирусной инфекцией (например, свинкой). Орхит может приводить к повреждению ткани яичка и нарушению сперматогенеза.
• Воздействие токсических веществ: Воздействие некоторых химических веществ, радиации или высоких температур может повредить клетки яичек, ответственные за сперматогенез.
• Химиотерапия и лучевая терапия: Лечение рака с помощью химиотерапии или лучевой терапии может оказывать токсическое воздействие на яички и приводить к азооспермии.

Посттестикулярные причины

Посттестикулярные причины связаны с обструкцией (закупоркой) семявыносящих путей, по которым сперматозоиды транспортируются из яичек в эякулят. В этом случае яички производят сперматозоиды, но они не могут попасть в сперму.

• Врожденное отсутствие семявыносящих протоков (CBAVD): Генетическое состояние, при котором семявыносящие протоки отсутствуют с рождения. Часто связано с мутациями гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), ответственного за развитие кистозного фиброза.
• Инфекции: Инфекции, такие как эпидидимит (воспаление придатка яичка), могут приводить к рубцеванию и обструкции семявыносящих путей.
• Травмы: Травмы мошонки или хирургические вмешательства в области паха могут повредить семявыносящие пути и привести к их обструкции.
• Вазэктомия: Хирургическая процедура, используемая для мужской контрацепции, при которой семявыносящие протоки перерезаются и перевязываются.

Симптомы

Сама по себе азооспермия не имеет специфических симптомов. Большинство мужчин узнают о своем состоянии только при обследовании по поводу бесплодия.

• Бесплодие: Невозможность зачать ребенка после года регулярных незащищенных половых актов.
• Симптомы, связанные с основным заболеванием: В некоторых случаях могут присутствовать симптомы, связанные с причиной азооспермии. Например:
  • Гипогонадизм: Снижение либидо, эректильная дисфункция, усталость, потеря мышечной массы, увеличение жировой ткани, снижение роста волос на теле.
  • Варикоцеле: Тяжесть или боль в мошонке, особенно после физической нагрузки.
  • Инфекции: Боль в мошонке, отек, покраснение.

Осложнения

• Бесплодие: Основное осложнение азооспермии – невозможность зачатия ребенка естественным путем.
• Психологические проблемы: Диагноз азооспермии может вызывать стресс, тревогу, депрессию и снижение самооценки.
• Осложнения, связанные с лечением: Некоторые методы лечения азооспермии, такие как хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка (TESE), могут быть связаны с определенными рисками и осложнениями.

Диагностика

Диагностика азооспермии включает в себя несколько этапов, направленных на подтверждение диагноза, определение причины и выбор оптимальной стратегии лечения.

Анализ спермы

Первый и самый важный шаг в диагностике азооспермии – анализ спермы. Для подтверждения диагноза азооспермии необходимо провести как минимум два анализа спермы с интервалом в несколько недель. Если в обоих анализах сперматозоиды отсутствуют, ставится диагноз азооспермии. Важно убедиться, что перед сдачей анализа спермы мужчина соблюдал период воздержания от эякуляции в течение 2-7 дней.

Физический осмотр

Врач проведет физический осмотр, чтобы оценить общее состояние здоровья, выявить признаки гипогонадизма (например, снижение оволосения), осмотреть мошонку на наличие варикоцеле или других аномалий.

Гормональный анализ крови

Гормональный анализ крови позволяет оценить уровень гормонов, регулирующих сперматогенез, таких как:

• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон): Повышенный уровень ФСГ может указывать на повреждение яичек и нарушение сперматогенеза. Низкий уровень ФСГ может указывать на гипогонадотропный гипогонадизм.
• ЛГ (лютеинизирующий гормон): Аналогично ФСГ, уровень ЛГ может помочь в дифференциальной диагностике между тестикулярными и претестикулярными причинами азооспермии.
• Тестостерон: Низкий уровень тестостерона может указывать на гипогонадизм.
• Пролактин: Повышенный уровень пролактина может подавлять выработку гонадотропинов и приводить к азооспермии.

Генетическое тестирование

Генетическое тестирование рекомендуется мужчинам с азооспермией для выявления генетических причин, таких как:

• Анализ кариотипа: Для выявления синдрома Клайнфельтера (47,XXY) и других хромосомных аномалий.
• Анализ на микроделеции Y-хромосомы: Для выявления делеций в AZF-регионе Y-хромосомы.
• Анализ на мутации гена CFTR: Для выявления врожденного отсутствия семявыносящих протоков (CBAVD).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки

УЗИ мошонки позволяет оценить структуру яичек, выявить варикоцеле, гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка) или другие аномалии.

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ)

ТРУЗИ позволяет оценить состояние предстательной железы и семенных пузырьков, выявить обструкцию семявыносящих протоков.

Биопсия яичка

Биопсия яичка – хирургическая процедура, при которой из яичка берется небольшой образец ткани для микроскопического исследования. Биопсия яичка является наиболее точным методом определения причины азооспермии и позволяет дифференцировать обструктивную и необструктивную азооспермию.

• Обструктивная азооспермия: При биопсии яичка обнаруживается нормальный сперматогенез, что указывает на наличие обструкции семявыносящих путей.
• Необструктивная азооспермия: При биопсии яичка обнаруживается нарушение сперматогенеза, такое как отсутствие клеток сперматогенеза (синдром только клеток Сертоли) или задержка созревания сперматозоидов.

Лечение

Лечение азооспермии зависит от причины. Важно понимать, что не во всех случаях азооспермии возможно восстановить естественную фертильность. Однако, даже в случаях необструктивной азооспермии, существуют методы получения сперматозоидов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

Лечение претестикулярных причин

Лечение претестикулярных причин азооспермии направлено на восстановление гормонального баланса.

• Гормональная терапия: Введение гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) может стимулировать сперматогенез у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом.
• Лечение гиперпролактинемии: При повышенном уровне пролактина назначаются препараты, снижающие уровень пролактина.
• Коррекция образа жизни: Прекращение приема анаболических стероидов, здоровый образ жизни, сбалансированное питание и достаточный сон могут улучшить гормональный фон и сперматогенез.

Лечение тестикулярных причин

Лечение тестикулярных причин азооспермии часто бывает сложным и не всегда приводит к восстановлению естественной фертильности. Однако, существуют методы получения сперматозоидов для проведения ВРТ.

• Лечение варикоцеле: Хирургическое лечение варикоцеле (варикоцелэктомия) может улучшить сперматогенез в некоторых случаях, но не всегда приводит к восстановлению фертильности.
• Микро-ТESE (Microscopic Testicular Sperm Extraction): Хирургическая процедура, при которой под микроскопом из ткани яичка извлекаются участки, содержащие сперматозоиды. Micro-TESE является наиболее эффективным методом получения сперматозоидов у мужчин с необструктивной азооспермией.
• Медикаментозная терапия: В некоторых случаях, при определенных нарушениях сперматогенеза, могут быть назначены препараты, такие как кломифена цитрат или тамоксифен, для стимуляции сперматогенеза. Однако, эффективность этих препаратов при азооспермии ограничена.

Лечение посттестикулярных причин

Лечение посттестикулярных причин азооспермии направлено на устранение обструкции семявыносящих путей.

• Хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей:
  • Вазовазостомия: Хирургическое восстановление проходимости семявыносящих протоков после вазэктомии.
  • Вазоэпидидимостомия: Хирургическое соединение семявыносящего протока с придатком яичка при обструкции придатка яичка.
• Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA) или яичка (TESA): Если хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей невозможно, сперматозоиды могут быть получены непосредственно из придатка яичка (PESA) или яичка (TESA) для проведения ЭКО/ИКСИ.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

ВРТ, такие как ЭКО/ИКСИ, являются основным методом лечения бесплодия у мужчин с азооспермией, особенно в случаях, когда невозможно восстановить естественную фертильность.

• ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение): Яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидами в лабораторных условиях, а затем эмбрион переносится в матку.
• ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида): Один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку. ИКСИ является наиболее эффективным методом оплодотворения при использовании сперматозоидов, полученных хирургическим путем из яичка или придатка яичка.

Использование донорской спермы

Если ни один из методов лечения не позволяет получить собственные сперматозоиды, возможно использование донорской спермы для проведения искусственной инсеминации или ЭКО.

Прогноз

Прогноз при азооспермии зависит от причины. При обструктивной азооспермии, когда яички производят нормальные сперматозоиды, хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей или использование методов получения сперматозоидов для ЭКО/ИКСИ имеет хорошие шансы на успех. При необструктивной азооспермии прогноз менее благоприятный, но современные методы, такие как Micro-TESE и ИКСИ, позволяют многим мужчинам с этим диагнозом стать отцами.

Профилактика

Некоторые причины азооспермии можно предотвратить или снизить риск их развития:

• Вакцинация против свинки: Своевременная вакцинация против свинки может предотвратить орхит, который может привести к повреждению яичек.
• Избегание воздействия токсических веществ: Следует избегать воздействия токсических веществ, радиации и высоких температур, которые могут повредить клетки яичек.
• Своевременное лечение инфекций: Необходимо своевременно лечить инфекции мочеполовой системы, чтобы предотвратить развитие эпидидимита и обструкции семявыносящих путей.
• Здоровый образ жизни: Здоровый образ жизни, сбалансированное питание, достаточный сон и отказ от курения и злоупотребления алкоголем могут улучшить общее состояние здоровья и сперматогенез.
• Своевременная коррекция крипторхизма: Если у ребенка не опустилось яичко в мошонку, необходимо провести хирургическую коррекцию в раннем возрасте.

Необходимые обследования