Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) – это критическое состояние, возникающее вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к нарушению функции органов и систем. Проще говоря, это состояние, когда в животе становится слишком тесно, и это «давление» начинает мешать нормальной работе внутренних органов. АКС – серьезное осложнение, требующее немедленной медицинской помощи, поскольку может привести к полиорганной недостаточности и даже смерти.

Причины

Повышение внутрибрюшного давления, приводящее к развитию абдоминального компартмент-синдрома, может быть вызвано различными факторами. Их можно разделить на несколько основных категорий:

Состояния, связанные с увеличением содержимого брюшной полости

• Массивная кровопотеря и гемоперитонеум: Кровоизлияние в брюшную полость, например, при травмах или разрыве аневризмы аорты.
• Острый панкреатит: Воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся отеком и накоплением жидкости.
• Перитонит: Воспаление брюшины, часто вызванное инфекцией или перфорацией органов.
• Кишечная непроходимость: Блокировка кишечника, приводящая к скоплению газов и жидкости.
• Обширные ожоги: Значительные ожоги, особенно в области живота, могут вызывать отек и увеличение объема жидкости в брюшной полости.
• Разрыв или перфорация органов брюшной полости: Например, разрыв селезенки, печени или кишечника.
• Травмы брюшной полости: Ушибы, разрывы, гематомы, повреждения сосудов.
• Асцит: Накопление жидкости в брюшной полости, например, при циррозе печени или сердечной недостаточности (хотя в этих случаях АКС развивается реже и обычно медленнее).
• Объемная инфузионная терапия: Агрессивное введение больших объемов жидкости, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек или сердца.

Состояния, связанные с уменьшением объема брюшной полости

• Закрытие брюшной полости после хирургических вмешательств: Особенно после операций, связанных с отеком органов или массивным кровотечением.
• Наложение тугих повязок или бандажей на живот: Ограничивает подвижность брюшной стенки и повышает ВБД.
• Пневмоперитонеум: Наличие газа в брюшной полости, например, после лапароскопических операций (редко приводит к АКС, но может способствовать повышению ВБД).

Состояния, связанные с капиллярной утечкой

• Сепсис: Системная воспалительная реакция на инфекцию, приводящая к повышенной проницаемости капилляров и отеку тканей.
• Синдром полиорганной недостаточности (СПОН): Тяжелое состояние, характеризующееся нарушением функции нескольких органов и систем.
• Тяжелая травма: Сопровождается массивным выбросом медиаторов воспаления и капиллярной утечкой.

Важно понимать, что АКС часто является результатом комбинации нескольких факторов. Например, пациент с травмой может иметь кровотечение в брюшную полость, отек тканей и получать большие объемы инфузионной терапии, что в совокупности повышает риск развития АКС.

Симптомы

Симптомы абдоминального компартмент-синдрома могут быть разнообразными и зависят от степени повышения внутрибрюшного давления, а также от органов и систем, которые наиболее сильно подвержены влиянию. Важно отметить, что на ранних стадиях АКС симптомы могут быть неспецифичными и трудно распознаваемыми.

Симптомы

• Нарушения со стороны дыхательной системы:
  • Одышка (затрудненное дыхание)
  • Снижение дыхательного объема
  • Повышение пикового давления в дыхательных путях (у пациентов на ИВЛ)
  • Снижение сатурации (уровня кислорода в крови)
• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:
  • Снижение артериального давления (гипотензия)
  • Повышение частоты сердечных сокращений (тахикардия)
  • Снижение сердечного выброса
  • Повышение центрального венозного давления (ЦВД)
• Нарушения со стороны мочевыделительной системы:
  • Снижение диуреза (объема выделяемой мочи)
  • В тяжелых случаях – анурия (полное отсутствие мочеиспускания)
  • Повышение уровня креатинина и мочевины в крови (признаки почечной недостаточности)
• Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
  • Вздутие живота
  • Тошнота и рвота
  • Запор
  • Снижение или отсутствие перистальтики кишечника
  • Повышение внутрижелудочного давления (при измерении)
• Нарушения со стороны центральной нервной системы:
  • Спутанность сознания
  • Беспокойство
  • В тяжелых случаях – кома
• Другие признаки:
  • Напряженный живот (твердый на ощупь)
  • Отек брюшной стенки
  • Снижение венозного оттока от нижних конечностей (отеки ног)

Важно отметить, что не все пациенты с АКС проявляют все вышеперечисленные симптомы. Клиническая картина может быть очень вариабельной. Поэтому ранняя диагностика и мониторинг внутрибрюшного давления имеют решающее значение.

Осложнения

Абдоминальный компартмент-синдром – это состояние, которое может привести к серьезным и даже фатальным осложнениям, если не будет своевременно диагностировано и лечено. Высокое внутрибрюшное давление оказывает негативное влияние на многие органы и системы, вызывая их дисфункцию.

Дыхательная недостаточность

Повышенное внутрибрюшное давление ограничивает движение диафрагмы, что приводит к снижению объема легких и ухудшению газообмена. Это может привести к развитию острой дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Длительная ИВЛ, в свою очередь, может вызывать другие осложнения, такие как пневмония и повреждение легких, вызванное вентилятором.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Высокое внутрибрюшное давление сдавливает нижнюю полую вену, что уменьшает венозный возврат к сердцу и снижает сердечный выброс. Кроме того, повышенное давление в брюшной полости увеличивает постнагрузку на сердце, что может привести к развитию сердечной недостаточности, особенно у пациентов с уже существующими заболеваниями сердца. Снижение сердечного выброса может привести к гипоперфузии (недостаточному кровоснабжению) жизненно важных органов.

Почечная недостаточность

Абдоминальный компартмент-синдром может вызывать почечную недостаточность несколькими путями. Во-первых, снижение сердечного выброса приводит к уменьшению почечного кровотока. Во-вторых, повышенное внутрибрюшное давление непосредственно сдавливает почки и мочеточники, нарушая их функцию. В-третьих, высвобождение медиаторов воспаления при АКС может повредить почечные клетки. Острая почечная недостаточность может потребовать проведения гемодиализа.

Ишемия кишечника

Высокое внутрибрюшное давление сдавливает кровеносные сосуды, питающие кишечник, что приводит к снижению кровотока и ишемии (кислородному голоданию) кишечной стенки. Ишемия кишечника может привести к некрозу (отмиранию) тканей, перфорации кишечника и развитию перитонита. Это серьезное осложнение, требующее хирургического вмешательства.

Повышение внутричерепного давления

Абдоминальный компартмент-синдром может приводить к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Это связано с нарушением венозного оттока от головного мозга из-за сдавления верхней полой вены. Повышение ВЧД может привести к повреждению головного мозга и неврологическим нарушениям.

Тромбоэмболические осложнения

Абдоминальный компартмент-синдром увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это связано с нарушением венозного оттока и повышенной активацией системы свертывания крови.

Инфекционные осложнения

Пациенты с абдоминальным компартмент-синдромом имеют повышенный риск развития инфекционных осложнений, таких как пневмония, сепсис и инфекции мочевыводящих путей. Это связано с нарушением функции иммунной системы и необходимостью проведения инвазивных процедур, таких как катетеризация мочевого пузыря и установка центрального венозного катетера.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

В тяжелых случаях абдоминальный компартмент-синдром может приводить к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). СПОН – это состояние, характеризующееся нарушением функции нескольких органов и систем, что значительно увеличивает риск смерти. АКС является одним из факторов, способствующих развитию СПОН.

Диагностика

Диагностика абдоминального компартмент-синдрома требует комплексного подхода, включающего клиническую оценку, измерение внутрибрюшного давления и проведение дополнительных исследований. Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения развития тяжелых осложнений.

Клиническая оценка

Клиническая оценка включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и оценку клинических признаков, указывающих на возможное повышение внутрибрюшного давления. Важно обращать внимание на факторы риска развития АКС, такие как травмы, операции на брюшной полости, сепсис, ожоги и массивную инфузионную терапию. При физикальном обследовании следует оценить напряженность живота, наличие вздутия, отек брюшной стенки и признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Измерение внутрибрюшного давления (ВБД)

Измерение ВБД является «золотым стандартом» диагностики абдоминального компартмент-синдрома. ВБД измеряется непрямым способом через мочевой пузырь. Для этого в мочевой пузырь вводят стерильный физиологический раствор (обычно 25 мл) и измеряют давление с помощью манометра. Измерение ВБД следует проводить в положении лежа на спине, при нулевом давлении в мочевом пузыре. Рекомендуется проводить измерения несколько раз в день, особенно у пациентов с высоким риском развития АКС.

Классификация внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома (АКС)

Всемирное общество абдоминального компартмент-синдрома (WSACS) разработало классификацию внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома (АКС) на основе уровня ВБД:

• Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ):
  • I степень: ВБД 12-15 мм рт. ст.
  • II степень: ВБД 16-20 мм рт. ст.
  • III степень: ВБД 21-25 мм рт. ст.
  • IV степень: ВБД > 25 мм рт. ст.
• Абдоминальный компартмент-синдром (АКС): ВБД > 20 мм рт. ст., сопровождающееся развитием органной дисфункции.

Дополнительные исследования

В дополнение к клинической оценке и измерению ВБД могут быть проведены следующие дополнительные исследования:

• Общий анализ крови: Для оценки уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов и тромбоцитов.
• Биохимический анализ крови: Для оценки функции почек (креатинин, мочевина), печени (билирубин, АЛТ, АСТ), электролитного баланса (натрий, калий) и уровня лактата.
• Коагулограмма: Для оценки системы свертывания крови (ПТВ, АЧТВ, МНО).
• Анализ газов артериальной крови: Для оценки оксигенации и кислотно-щелочного баланса.
• Рентгенография органов грудной клетки: Для исключения пневмонии и других легочных осложнений.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: Для выявления причин повышения ВБД, таких как кровотечение, отек органов, скопление жидкости или газа.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Для оценки состояния органов брюшной полости и выявления свободной жидкости.

Важно подчеркнуть, что диагностика АКС должна быть быстрой и точной, чтобы своевременно начать лечение и предотвратить развитие необратимых осложнений.

Лечение

Лечение абдоминального компартмент-синдрома направлено на снижение внутрибрюшного давления и поддержание функции органов и систем. Лечебные мероприятия зависят от степени повышения ВБД и наличия органной дисфункции.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения могут быть эффективны при внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) I и II степени (ВБД 12-20 мм рт. ст.) и включают в себя:

• Улучшение положения тела: Подъем головного конца кровати на 20-30 градусов может способствовать снижению ВБД.
• Седация и анальгезия: Уменьшение напряжения мышц брюшной стенки с помощью седативных и обезболивающих препаратов может снизить ВБД.
• Нейромышечная блокада: В тяжелых случаях может потребоваться применение миорелаксантов для полного расслабления мышц брюшной стенки.
• Эвакуация содержимого желудка и кишечника: Установка назогастрального зонда и ректальной трубки может помочь уменьшить объем содержимого в желудочно-кишечном тракте и снизить ВБД.
• Коррекция жидкостного баланса: Оптимизация объема циркулирующей крови (ОЦК) и предотвращение перегрузки жидкостью имеют важное значение. Диуретики (мочегонные препараты) могут быть использованы для удаления избыточной жидкости.
• Улучшение перфузии органов: Поддержание адекватного артериального давления и сердечного выброса с помощью вазопрессоров и инотропных препаратов.
• Нутритивная поддержка: Раннее энтеральное питание (через зонд) может помочь поддержать функцию кишечника и предотвратить транслокацию бактерий.

Хирургическое лечение

Хирургическая декомпрессия (лапаротомия) является методом выбора при абдоминальном компартмент-синдроме (АКС) III и IV степени (ВБД > 20 мм рт. ст.) или при неэффективности консервативных методов лечения. Суть операции заключается в рассечении брюшной стенки для снижения внутрибрюшного давления.

• Лапаротомия: Разрез брюшной стенки выполняется от мечевидного отростка до лобковой кости. После рассечения всех слоев брюшной стенки происходит снижение ВБД.
• Временное закрытие брюшной полости: После лапаротомии брюшная полость обычно не закрывается сразу, чтобы избежать повторного повышения ВБД. Используются различные методы временного закрытия брюшной полости, такие как вакуумная терапия, наложение сетчатого протеза или использование специальных пленочных покрытий.
• Повторные санации брюшной полости: После лапаротомии может потребоваться проведение повторных санаций (очисток) брюшной полости для удаления скопившейся жидкости, крови и некротических тканей.
• Отсроченное закрытие брюшной полости: После стабилизации состояния пациента и разрешения отека органов брюшной полости выполняется отсроченное закрытие брюшной полости.

Другие методы лечения

• Ультрафильтрация или гемодиализ: При развитии острой почечной недостаточности может потребоваться проведение ультрафильтрации или гемодиализа для удаления избыточной жидкости и токсинов из организма.
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): При развитии острой дыхательной недостаточности может потребоваться проведение ИВЛ для поддержания адекватного газообмена.
• Антибиотикотерапия: При наличии инфекции необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Лечение абдоминального компартмент-синдрома требует мультидисциплинарного подхода с участием хирургов, реаниматологов, нефрологов и других специалистов. Важно проводить постоянный мониторинг ВБД и функции органов и систем для своевременной коррекции лечения.

Прогноз

Прогноз при абдоминальном компартмент-синдроме зависит от нескольких факторов, включая причину развития АКС, степень повышения внутрибрюшного давления, наличие органной дисфункции, своевременность диагностики и лечения, а также общее состояние пациента.

В целом, абдоминальный компартмент-синдром является серьезным состоянием с высокой летальностью. По данным различных исследований, летальность при АКС может достигать 30-60%. Однако, своевременная диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить прогноз.

Факторы, влияющие на прогноз при АКС:

• Причина развития АКС: АКС, вызванный травмой, может иметь лучший прогноз, чем АКС, вызванный сепсисом или панкреатитом.
• Степень повышения ВБД: Чем выше ВБД, тем хуже прогноз.
• Наличие органной дисфункции: Наличие органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности) значительно ухудшает прогноз.
• Своевременность диагностики и лечения: Ранняя диагностика и своевременное начало лечения (консервативного или хирургического) улучшают прогноз.
• Возраст пациента: Пожилые пациенты имеют худший прогноз, чем молодые.
• Сопутствующие заболевания: Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, легочных, почечных) ухудшает прогноз.

Даже при успешном лечении АКС могут сохраняться долгосрочные последствия, такие как:

• Хроническая боль в животе: После лапаротомии у пациентов может сохраняться хроническая боль в животе.
• Грыжи брюшной стенки: После отсроченного закрытия брюшной полости может развиться грыжа брюшной стенки.
• Нарушение функции кишечника: АКС может приводить к нарушению функции кишечника, таким как запоры или диарея.
• Психологические проблемы: Пациенты, перенесшие АКС, могут испытывать тревогу, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство.

В связи с высоким риском осложнений и летальности при АКС, важно проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития этого состояния.

Профилактика

Профилактика абдоминального компартмент-синдрома направлена на снижение риска повышения внутрибрюшного давления и предотвращение развития органной дисфункции. Профилактические мероприятия должны проводиться у пациентов с высоким риском развития АКС, таких как пациенты с травмами, ожогами, сепсисом, панкреатитом и после операций на брюшной полости.

Основные направления профилактики АКС:

• Мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД): Регулярное измерение ВБД у пациентов с высоким риском развития АКС позволяет своевременно выявить повышение ВБД и начать лечение.
• Оптимизация жидкостного баланса: Предотвращение перегрузки жидкостью и поддержание адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) имеют важное значение. Следует избегать избыточного введения жидкости, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек или сердца.
• Раннее энтеральное питание: Раннее энтеральное питание (через зонд) помогает поддержать функцию кишечника и предотвратить транслокацию бактерий.
• Профилактика инфекционных осложнений: Соблюдение правил асептики и антисептики при проведении инвазивных процедур, своевременное назначение антибиотиков при наличии инфекции.
• Оптимизация положения тела: Подъем головного конца кровати на 20-30 градусов может способствовать снижению ВБД.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Использование компрессионного трикотажа, пневматической компрессии нижних конечностей и назначение антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
• Своевременное хирургическое лечение: При наличии показаний к хирургическому вмешательству (например, при кровотечении, перфорации органов) следует проводить операцию своевременно, чтобы предотвратить развитие АКС.

Важно помнить, что профилактика АКС является более эффективной и менее затратной, чем лечение развившегося АКС. Поэтому необходимо уделять особое внимание профилактическим мероприятиям у пациентов с высоким риском развития этого состояния.

Необходимые обследования

Перечень необходимых обследований при подозрении на абдоминальный компартмент-синдром включает в себя лабораторные и инструментальные методы исследования, направленные на оценку функции органов и систем, а также на выявление причины повышения внутрибрюшного давления.

В зависимости от клинической ситуации и предполагаемой причины АКС, могут быть назначены дополнительные обследования, такие как ангиография (исследование сосудов), лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью эндоскопа) или биопсия (взятие образца ткани для исследования).