Амилоидоз

Амилоидоз – это группа редких заболеваний, при которых в органах и тканях откладывается аномальный белок, называемый амилоидом. Накопление амилоида нарушает нормальную структуру и функцию этих органов, приводя к различным симптомам и осложнениям. Амилоидоз может поражать один орган (локализованный амилоидоз) или несколько органов (системный амилоидоз). Существуют различные типы амилоидоза, в зависимости от типа белка, который откладывается.

Причины

Причины амилоидоза разнообразны и зависят от типа заболевания. В целом, амилоидоз возникает, когда организм вырабатывает аномальные белки, которые складываются неправильно и образуют амилоидные отложения. Рассмотрим основные причины различных типов амилоидоза:

AL-амилоидоз (первичный амилоидоз)

Этот тип является наиболее распространенным. При AL-амилоидозе плазматические клетки в костном мозге вырабатывают аномальные легкие цепи иммуноглобулинов, которые откладываются в органах и тканях. Причиной может быть моноклональная гаммапатия неясного значения (MGUS) или множественная миелома, злокачественное заболевание плазматических клеток.

AA-амилоидоз (вторичный амилоидоз)

AA-амилоидоз развивается как осложнение хронических воспалительных заболеваний, таких как:

• Ревматоидный артрит
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Хронические инфекции (например, туберкулез, остеомиелит)

При этих заболеваниях печень вырабатывает избыточное количество белка SAA (сывороточный амилоид А), который может откладываться в виде амилоида.

Транстиретиновый амилоидоз (ATTR)

Этот тип амилоидоза связан с мутациями в гене транстиретина (TTR). Транстиретин – это белок, который переносит тироксин (гормон щитовидной железы) и ретинол (витамин А) в крови. Мутации в гене TTR приводят к образованию нестабильного транстиретина, который склонен к образованию амилоидных отложений. Существуют две основные формы ATTR-амилоидоза:

• Наследственный ATTR-амилоидоз (ATTRv): вызывается мутациями в гене TTR и передается по наследству.
• ATTRwt-амилоидоз (старческий системный амилоидоз): развивается у пожилых людей без мутаций в гене TTR. Причина образования амилоида в этом случае до конца не изучена, но считается, что с возрастом транстиретин становится менее стабильным.

Амилоидоз, связанный с диализом

Этот тип амилоидоза развивается у людей, находящихся на длительном гемодиализе. При диализе из крови не удаляются бета-2-микроглобулины, которые могут накапливаться и откладываться в виде амилоида, особенно в костях, суставах и сухожилиях.

Локализованный амилоидоз

При локализованном амилоидозе амилоидные отложения обнаруживаются только в одном органе или ткани. Причины локализованного амилоидоза могут быть разными и зависят от пораженного органа. Например, локализованный амилоидоз кожи может быть связан с местным воспалением или генетическими факторами.

Симптомы

Симптомы амилоидоза сильно варьируются в зависимости от типа амилоидоза и пораженных органов. Общие симптомы, которые могут встречаться при различных типах амилоидоза, включают:

• Усталость и слабость: Чувство постоянной усталости и недостатка энергии.
• Одышка: Затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке.
• Отеки: Отек ног, лодыжек, стоп или живота.
• Онемение и покалывание: Онемение, покалывание или боль в руках и ногах (периферическая нейропатия).
• Необъяснимая потеря веса: Потеря веса без видимой причины.
• Изменения кожи: Легкое образование синяков, пурпура (мелкие кровоизлияния под кожей), утолщение кожи.
• Увеличение языка: Увеличение языка (макроглоссия), что может затруднять речь и глотание.
• Нарушения сердечного ритма: Нерегулярное сердцебиение (аритмия).

Специфические симптомы в зависимости от пораженного органа:

• Сердце: Одышка, отеки, усталость, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность.
• Почки: Отеки, протеинурия (белок в моче), почечная недостаточность.
• Печень: Увеличение печени (гепатомегалия), нарушение функции печени.
• Нервная система: Онемение, покалывание, боль, слабость в руках и ногах, ортостатическая гипотензия (головокружение при вставании).
• Желудочно-кишечный тракт: Диарея, запор, тошнота, рвота, нарушение всасывания питательных веществ.

Осложнения

Амилоидоз может приводить к серьезным осложнениям, которые влияют на качество жизни и продолжительность жизни пациента. Осложнения зависят от типа амилоидоза и пораженных органов.

Сердечная недостаточность

Накопление амилоида в сердце может приводить к утолщению и ригидности стенок сердца, что затрудняет его нормальное функционирование. Это может привести к сердечной недостаточности, которая проявляется одышкой, отеками и усталостью.

Почечная недостаточность

Амилоидные отложения в почках могут нарушать их фильтрационную функцию, что приводит к протеинурии (белок в моче) и, в конечном итоге, к почечной недостаточности. Почечная недостаточность требует диализа или трансплантации почки.

Периферическая нейропатия

Амилоидные отложения в нервах могут вызывать повреждение нервов, что приводит к онемению, покалыванию, боли и слабости в руках и ногах. В тяжелых случаях периферическая нейропатия может приводить к инвалидности.

Автономная нейропатия

Поражение автономной нервной системы может приводить к различным нарушениям, таким как ортостатическая гипотензия (головокружение при вставании), нарушение потоотделения, нарушение функции кишечника (диарея или запор) и нарушение мочеиспускания.

Макроглоссия

Увеличение языка (макроглоссия) может затруднять речь, глотание и дыхание. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Нарушение свертываемости крови

Амилоидоз может влиять на свертываемость крови, что может приводить к повышенной кровоточивости или образованию тромбов.

Диагностика

Диагностика амилоидоза может быть сложной, так как симптомы часто неспецифичны и могут имитировать другие заболевания. Диагностика включает в себя несколько этапов:

Анамнез и физикальный осмотр

Врач собирает информацию о симптомах, истории болезни и семейном анамнезе. Физикальный осмотр позволяет выявить признаки поражения органов, такие как отеки, увеличение печени или языка.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови и мочи: Позволяет выявить анемию, протеинурию и другие отклонения.
• Биохимический анализ крови: Оценивает функцию почек, печени и других органов.
• Определение легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке и моче: Используется для диагностики AL-амилоидоза.
• Определение сывороточного амилоида А (SAA): Используется для диагностики AA-амилоидоза.
• Генетическое тестирование: Используется для выявления мутаций в гене транстиретина (TTR) при подозрении на ATTR-амилоидоз.
• Иммунофиксация сыворотки и мочи: Позволяет выявить моноклональные белки.

Инструментальные исследования

• Электрокардиография (ЭКГ): Позволяет выявить нарушения сердечного ритма и другие признаки поражения сердца.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): Оценивает структуру и функцию сердца.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: Предоставляет более детальную информацию о структуре сердца и позволяет выявить амилоидные отложения.
• Сцинтиграфия костей с дифосфонатами: Используется для диагностики ATTR-амилоидоза сердца.
• Биопсия: Является наиболее точным методом диагностики амилоидоза. Биопсия предполагает взятие образца ткани из пораженного органа (например, почки, печени, сердца или костного мозга) и его исследование под микроскопом.

Типирование амилоида

После обнаружения амилоидных отложений необходимо определить тип амилоида. Это можно сделать с помощью иммуногистохимического анализа или масс-спектрометрии. Типирование амилоида важно для определения тактики лечения.

Лечение

Лечение амилоидоза направлено на снижение выработки амилоидного белка, предотвращение дальнейшего отложения амилоида и облегчение симптомов. Лечение зависит от типа амилоидоза и пораженных органов.

AL-амилоидоз

Лечение AL-амилоидоза направлено на уничтожение плазматических клеток, вырабатывающих аномальные легкие цепи иммуноглобулинов. Основные методы лечения:

• Химиотерапия: Используются различные химиотерапевтические препараты для уничтожения плазматических клеток.
• Трансплантация аутологичных стволовых клеток: После высокодозной химиотерапии пациенту вводят собственные стволовые клетки, чтобы восстановить костный мозг.
• Ингибиторы протеасом (бортезомиб, иксазомиб): Эти препараты блокируют протеасомы, которые участвуют в разрушении белков в клетках, что приводит к гибели плазматических клеток.
• Иммуномодуляторы (леналидомид, помалидомид): Эти препараты стимулируют иммунную систему и подавляют рост плазматических клеток.
• Даратумумаб: Моноклональное антитело, которое связывается с белком CD38 на поверхности плазматических клеток и вызывает их гибель.

AA-амилоидоз

Лечение AA-амилоидоза направлено на лечение основного воспалительного заболевания, которое вызывает избыточную выработку белка SAA. Основные методы лечения:

• Лечение основного заболевания: Например, при ревматоидном артрите используются противовоспалительные препараты и иммунодепрессанты.
• Ингибиторы интерлейкина-1 (анакинра, канакинумаб): Эти препараты блокируют действие интерлейкина-1, который играет важную роль в воспалении.

Транстиретиновый амилоидоз (ATTR)

Лечение ATTR-амилоидоза направлено на стабилизацию транстиретина и предотвращение образования амилоидных отложений. Основные методы лечения:

• Трансплантация печени: При наследственном ATTR-амилоидозе трансплантация печени может остановить выработку аномального транстиретина.
• Стабилизаторы транстиретина (тафамидис, диflунисал): Эти препараты связываются с транстиретином и стабилизируют его, предотвращая образование амилоидных отложений.
• Генная терапия (патисиран, инотерсен): Эти препараты подавляют выработку транстиретина в печени.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента. Методы симптоматического лечения:

• Диуретики: Используются для уменьшения отеков.
• Антиаритмические препараты: Используются для лечения нарушений сердечного ритма.
• Обезболивающие препараты: Используются для облегчения боли.
• Поддерживающая терапия: Включает в себя диету, физическую активность и психологическую поддержку.

Прогноз

Прогноз при амилоидозе зависит от типа амилоидоза, пораженных органов, степени поражения органов и ответа на лечение. В целом, прогноз при амилоидозе серьезный, но раннее выявление и лечение могут улучшить исход заболевания.

AL-амилоидоз

Прогноз при AL-амилоидозе зависит от степени поражения сердца и почек. Пациенты с тяжелым поражением сердца имеют наихудший прогноз. Лечение, направленное на уничтожение плазматических клеток, может улучшить прогноз.

AA-амилоидоз

Прогноз при AA-амилоидозе зависит от эффективности лечения основного воспалительного заболевания. Если основное заболевание удается контролировать, то прогноз улучшается.

Транстиретиновый амилоидоз (ATTR)

Прогноз при ATTR-амилоидозе зависит от типа мутации в гене TTR и ответа на лечение. Лечение стабилизаторами транстиретина и генной терапией может улучшить прогноз.

Профилактика

Профилактика амилоидоза зависит от типа заболевания. Для AA-амилоидоза профилактика заключается в своевременном и эффективном лечении хронических воспалительных заболеваний. Для наследственного ATTR-амилоидоза профилактика невозможна, но генетическое консультирование может помочь семьям с высоким риском заболевания принять обоснованные решения.

В целом, поддержание здорового образа жизни, включая сбалансированное питание, регулярную физическую активность и отказ от курения, может помочь снизить риск развития амилоидоза.

Необходимые обследования

Перечень необходимых обследований при подозрении на амилоидоз может варьироваться в зависимости от клинической картины и предполагаемого типа амилоидоза. Однако, существует ряд стандартных обследований, которые обычно назначаются для подтверждения диагноза и определения степени поражения органов.