Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит – это тяжелая форма гнойного воспаления почек, характеризующаяся образованием множественных мелких гнойников (апостем) в корковом слое почки. Это острое инфекционное заболевание, требующее немедленного и агрессивного лечения, поскольку может быстро привести к серьезным осложнениям, включая почечную недостаточность и сепсис. Важно понимать, что своевременная диагностика и адекватная терапия играют решающую роль в исходе заболевания. В этой статье мы подробно рассмотрим причины, симптомы, методы диагностики и лечения апостематозного пиелонефрита, чтобы вы могли получить полное представление об этом заболевании и знать, как действовать в случае его возникновения.

Причины

Апостематозный пиелонефрит обычно развивается как осложнение острого пиелонефрита, особенно при неадекватном или несвоевременном лечении. Основными причинами и факторами риска являются:

Восходящая инфекция

В большинстве случаев инфекция проникает в почки восходящим путем из нижних мочевых путей (мочевого пузыря и уретры). Это часто связано с:

• Инфекциями мочевыводящих путей (ИМП): Цистит (воспаление мочевого пузыря) и уретрит (воспаление уретры) могут распространиться на почки, особенно при наличии факторов, способствующих восходящей инфекции.
• Катетеризацией мочевого пузыря: Установка мочевого катетера увеличивает риск занесения инфекции в мочевые пути.
• Инструментальными исследованиями мочевых путей: Цистоскопия, уретероскопия и другие подобные процедуры могут способствовать проникновению бактерий в почки.

Гематогенный путь

В редких случаях инфекция может попасть в почки через кровоток (гематогенным путем) из других очагов инфекции в организме, таких как:

• Септические состояния: Общее заражение крови (сепсис) может привести к образованию гнойников в различных органах, включая почки.
• Инфекции кожи и мягких тканей: Фурункулы, карбункулы и другие гнойные процессы на коже могут стать источником бактериемии и последующего поражения почек.
• Инфекционный эндокардит: Воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное инфекцией, может привести к образованию эмболов, содержащих бактерии, которые могут оседать в почках.

Факторы риска

Некоторые факторы повышают вероятность развития апостематозного пиелонефрита:

• Сахарный диабет: У пациентов с сахарным диабетом нарушена функция иммунной системы, что делает их более восприимчивыми к инфекциям, включая пиелонефрит. Кроме того, диабетическая нефропатия может ухудшить кровоснабжение почек, способствуя образованию гнойников.
• Обструкция мочевых путей: Наличие препятствия для оттока мочи (например, камни в почках, стриктуры мочеточников, опухоли) создает благоприятные условия для развития инфекции и образования гнойников.
• Иммунодефицитные состояния: Заболевания и состояния, снижающие функцию иммунной системы (например, ВИЧ-инфекция, прием иммунодепрессантов), увеличивают риск развития тяжелых инфекций, включая апостематозный пиелонефрит.
• Хронические заболевания почек: Наличие хронической почечной недостаточности или других заболеваний почек может ухудшить их функцию и повысить восприимчивость к инфекциям.
• Беременность: Во время беременности происходят физиологические изменения в мочевыводящей системе, которые могут увеличить риск развития пиелонефрита.

Возбудители

Наиболее частыми возбудителями апостематозного пиелонефрита являются:

• Escherichia coli (E. coli): Это наиболее распространенный возбудитель ИМП и пиелонефрита.
• Klebsiella pneumoniae: Этот микроорганизм часто вызывает внутрибольничные инфекции и может быть причиной тяжелых форм пиелонефрита.
• Proteus mirabilis: Этот возбудитель часто связан с образованием струвитных камней в почках.
• Staphylococcus aureus: Этот микроорганизм чаще является причиной гематогенного пиелонефрита.
• Другие бактерии: Реже причиной могут быть другие бактерии, такие как Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa и др.

Симптомы

Симптомы апостематозного пиелонефрита могут быть выраженными и быстро прогрессировать. Важно обратить внимание на следующие признаки:

• Высокая температура тела: Обычно температура поднимается до 39-40°C и сопровождается ознобом.
• Боль в пояснице: Боль обычно односторонняя (с той стороны, где поражена почка), интенсивная, ноющая или пульсирующая. Боль может усиливаться при пальпации области почки.
• Общая слабость и недомогание: Пациенты чувствуют себя очень уставшими, слабыми и разбитыми.
• Тошнота и рвота: Эти симптомы часто сопровождают высокую температуру и боль.
• Частое и болезненное мочеиспускание: Дизурические явления (частое, болезненное мочеиспускание, императивные позывы) могут быть связаны с сопутствующим циститом.
• Гной в моче (пиурия): Моча может быть мутной и содержать гной.
• Кровь в моче (гематурия): В некоторых случаях в моче может быть кровь.
• Симптомы интоксикации: Головная боль, головокружение, потеря аппетита.
• Болезненность при поколачивании в области почек (симптом Пастернацкого): Этот симптом является важным признаком поражения почек.

Осложнения

Апостематозный пиелонефрит – это серьезное заболевание, которое может привести к тяжелым осложнениям, если не начать своевременное и адекватное лечение:

Уросепсис

Уросепсис – это системная воспалительная реакция организма на инфекцию, исходящую из мочевых путей. Это одно из самых опасных осложнений апостематозного пиелонефрита, которое может привести к:

• Септическому шоку: Резкое снижение артериального давления, нарушение кровоснабжения органов и тканей, что может привести к полиорганной недостаточности и смерти.
• Диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому): Нарушение системы свертывания крови, приводящее к образованию множественных тромбов и кровотечений.

Почечная недостаточность

Апостематозный пиелонефрит может привести к острой почечной недостаточности (ОПН) из-за:

• Обструкции мочевых путей: Гной и воспалительный отек могут блокировать отток мочи из почки.
• Токсического воздействия бактерий и их токсинов на почечные ткани: Это может привести к повреждению почечных канальцев и клубочков.
• Ишемии почечной ткани: Воспаление и отек могут нарушить кровоснабжение почки.

В тяжелых случаях ОПН может перейти в хроническую почечную недостаточность (ХПН), требующую диализа или трансплантации почки.

Паранефрит

Паранефрит – это воспаление околопочечной клетчатки, которое может развиться при распространении инфекции за пределы почки. Паранефрит может привести к образованию абсцесса околопочечной клетчатки, требующего хирургического дренирования.

Пионефроз

Пионефроз – это гнойное расплавление почечной ткани с образованием гнойного мешка. Это осложнение обычно развивается при длительной обструкции мочевых путей и неадекватном лечении пиелонефрита. Пионефроз часто требует удаления почки (нефрэктомии).

Карбункул почки

Карбункул почки – это крупный гнойник в почечной ткани, образующийся при слиянии нескольких мелких апостем. Карбункул почки может привести к разрушению почечной ткани и развитию почечной недостаточности.

Бактериемия и септицемия

Проникновение бактерий в кровь (бактериемия) может привести к септицемии – общему заражению крови. Септицемия может вызвать септический шок и полиорганную недостаточность.

Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит – это тяжелая форма пиелонефрита, характеризующаяся образованием газа в почечной ткани. Это осложнение чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом. Эмфизематозный пиелонефрит часто требует нефрэктомии.

Диагностика

Диагностика апостематозного пиелонефрита включает в себя комплексное обследование, направленное на выявление признаков инфекции, оценку функции почек и исключение других заболеваний:

Анамнез и физикальный осмотр

Врач собирает информацию о жалобах пациента, истории заболевания, перенесенных инфекциях мочевых путей, наличии факторов риска (например, сахарный диабет, обструкция мочевых путей). При физикальном осмотре врач обращает внимание на наличие лихорадки, болезненности в поясничной области, симптома Пастернацкого.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (ОАК)

В ОАК при апостематозном пиелонефрите обычно выявляются признаки воспаления:

• Лейкоцитоз: Повышенное количество лейкоцитов (белых кровяных клеток).
• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: Увеличение количества незрелых нейтрофилов.
• Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ): Ускорение СОЭ указывает на наличие воспалительного процесса.

Общий анализ мочи (ОАМ)

В ОАМ при апостематозном пиелонефрите обычно выявляются:

• Пиурия: Наличие гноя в моче (повышенное количество лейкоцитов).
• Бактериурия: Наличие бактерий в моче.
• Гематурия: Наличие крови в моче (в некоторых случаях).
• Протеинурия: Наличие белка в моче (в некоторых случаях).

Бактериологическое исследование мочи (посев мочи)

Посев мочи – это важное исследование, позволяющее определить вид возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам. Это необходимо для выбора наиболее эффективного антибактериального препарата.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек и выявить признаки почечной недостаточности. Определяются следующие показатели:

• Креатинин: Повышенный уровень креатинина указывает на нарушение функции почек.
• Мочевина: Повышенный уровень мочевины также свидетельствует о почечной недостаточности.
• Электролиты: Определение уровня электролитов (натрий, калий, хлор) необходимо для оценки водно-электролитного баланса.

Прокальцитониновый тест

Прокальцитонин (ПКТ) – это маркер бактериальной инфекции. Повышенный уровень ПКТ указывает на наличие системной инфекции и может помочь в диагностике уросепсиса.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек

УЗИ почек – это неинвазивный и безопасный метод исследования, который позволяет визуализировать почки и выявить признаки воспаления, гнойников, обструкции мочевых путей. УЗИ может показать увеличение размеров почки, изменение ее структуры, наличие гипоэхогенных (темных) участков, соответствующих гнойникам.

Компьютерная томография (КТ) почек с контрастированием

КТ почек с контрастированием – это более информативный метод исследования, чем УЗИ. КТ позволяет получить детальные изображения почек и окружающих тканей, выявить мелкие гнойники, оценить степень распространения воспалительного процесса, исключить другие заболевания (например, опухоли почек). Контрастное вещество, вводимое внутривенно, улучшает визуализацию почечных тканей и позволяет более точно оценить их состояние.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек

МРТ почек – это еще один метод визуализации, который может быть использован для диагностики апостематозного пиелонефрита. МРТ особенно полезна для диагностики осложненных случаев пиелонефрита, когда необходимо получить детальную информацию о состоянии почечных тканей и окружающих структур. МРТ не использует ионизирующее излучение, что делает ее более безопасной, чем КТ.

Обзорная рентгенография брюшной полости

Обзорная рентгенография брюшной полости может быть использована для выявления камней в почках или мочеточниках, которые могут быть причиной обструкции мочевых путей.

Цистоскопия

Цистоскопия – это эндоскопическое исследование, при котором врач осматривает внутреннюю поверхность мочевого пузыря и уретры с помощью цистоскопа. Цистоскопия может быть использована для выявления причин обструкции мочевых путей (например, стриктуры уретры, опухоли мочевого пузыря).

Лечение

Лечение апостематозного пиелонефрита должно быть комплексным и включать в себя:

Антибактериальная терапия

Антибиотики являются основным методом лечения апостематозного пиелонефрита. Выбор антибиотика должен основываться на результатах посева мочи и определении чувствительности возбудителя к антибиотикам. Обычно используются антибиотики широкого спектра действия, такие как:

• Цефалоспорины (например, цефтриаксон, цефепим): Эти антибиотики эффективны против большинства возбудителей пиелонефрита.
• Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин): Эти антибиотики также обладают широким спектром действия, но следует учитывать возможность развития устойчивости к ним.
• Аминогликозиды (например, гентамицин, амикацин): Эти антибиотики эффективны против грамотрицательных бактерий, но могут оказывать токсическое воздействие на почки и слух.
• Карбапенемы (например, имипенем, меропенем): Эти антибиотики являются резервными препаратами и используются в тяжелых случаях, когда другие антибиотики неэффективны.

Антибиотики обычно вводятся внутривенно в течение 10-14 дней. После улучшения состояния пациента возможен переход на пероральный прием антибиотиков.

Дренирование гнойников

В некоторых случаях, особенно при наличии крупных гнойников или абсцессов, может потребоваться хирургическое дренирование. Дренирование может быть выполнено несколькими способами:

• Чрескожное дренирование: Под контролем УЗИ или КТ в гнойник вводится дренажная трубка для оттока гноя.
• Открытое хирургическое дренирование: В некоторых случаях может потребоваться открытая операция для удаления гноя и некротических тканей.

Удаление обструкции мочевых путей

Если причиной пиелонефрита является обструкция мочевых путей (например, камни в почках), необходимо устранить препятствие для оттока мочи. Это может быть выполнено с помощью:

• Уретероскопии: Введение тонкого эндоскопа через уретру в мочеточник для удаления камней.
• Перкутанной нефролитотрипсии: Через небольшой разрез в поясничной области в почку вводится инструмент для дробления и удаления камней.
• Открытой хирургии: В редких случаях может потребоваться открытая операция для удаления камней.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия направлена на поддержание функции почек, коррекцию водно-электролитного баланса и устранение симптомов интоксикации:

• Инфузионная терапия: Внутривенное введение растворов для восполнения объема циркулирующей крови, коррекции электролитных нарушений и дезинтоксикации.
• Обезболивающие препараты: Для облегчения боли используются анальгетики.
• Жаропонижающие препараты: Для снижения температуры тела используются жаропонижающие препараты.
• Диуретики: В некоторых случаях могут быть назначены диуретики для улучшения оттока мочи.

Нефрэктомия

В тяжелых случаях, когда другие методы лечения неэффективны, может потребоваться удаление почки (нефрэктомия). Нефрэктомия может быть необходима при:

• Пионефрозе: Гнойном расплавлении почечной ткани.
• Эмфизематозном пиелонефрите: Образовании газа в почечной ткани.
• Тяжелом сепсисе: Когда почка является источником инфекции, не поддающейся контролю.

Прогноз

Прогноз апостематозного пиелонефрита зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. При своевременном начале лечения прогноз обычно благоприятный. Однако, при развитии осложнений (уросепсис, почечная недостаточность) прогноз может быть серьезным. Факторы, ухудшающие прогноз:

• Поздняя диагностика: Задержка с диагностикой и началом лечения увеличивает риск развития осложнений.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и другие заболевания могут ухудшить прогноз.
• Устойчивость возбудителя к антибиотикам: Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, труднее поддаются лечению.
• Обструкция мочевых путей: Наличие обструкции мочевых путей требует ее устранения для успешного лечения пиелонефрита.
• Тяжелые осложнения: Развитие уросепсиса, почечной недостаточности и других осложнений ухудшает прогноз.

Профилактика

Профилактика апостематозного пиелонефрита включает в себя:

• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей: Важно своевременно обращаться к врачу при появлении симптомов цистита или уретрита и проводить адекватное лечение.
• Соблюдение правил личной гигиены: Регулярное мытье рук, правильная гигиена половых органов помогают предотвратить проникновение бактерий в мочевые пути.
• Достаточное потребление жидкости: Употребление достаточного количества жидкости (не менее 2 литров в день) способствует вымыванию бактерий из мочевых путей.
• Своевременное опорожнение мочевого пузыря: Не следует задерживать мочеиспускание, так как это может способствовать размножению бактерий в мочевом пузыре.
• Предотвращение запоров: Запоры могут способствовать развитию инфекций мочевыводящих путей.
• Регулярные медицинские осмотры: Пациентам с факторами риска (сахарный диабет, хронические заболевания почек) рекомендуется регулярно проходить медицинские осмотры и сдавать анализы мочи для выявления инфекций на ранней стадии.
• Профилактическое применение антибиотиков: В некоторых случаях, например, при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, может быть рекомендовано профилактическое применение антибиотиков в низких дозах.

Необходимые обследования