Билиарный сепсис

Билиарный сепсис – это тяжелое, угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие распространения инфекции из желчных путей в кровь. Представьте себе, что в вашей печени и желчном пузыре есть система трубочек – желчные протоки, по которым желчь поступает в кишечник для переваривания пищи. Если в этих протоках возникает препятствие (например, камень) или развивается воспаление (холангит), бактерии могут проникнуть в кровь и вызвать системную воспалительную реакцию, то есть сепсис. Это состояние требует немедленной медицинской помощи, поскольку может привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Причины

Основной причиной билиарного сепсиса является обструкция (закупорка) желчных протоков, которая приводит к холангиту (воспалению желчных протоков). Вот основные факторы, способствующие развитию этого состояния:

Желчнокаменная болезнь

Наиболее частой причиной обструкции являются камни в желчном пузыре (холелитиаз), которые мигрируют в общий желчный проток (холедохолитиаз) и блокируют его. Это приводит к застою желчи и размножению бактерий.

Стриктуры желчных протоков

Стриктуры – это сужения желчных протоков, которые могут быть вызваны различными причинами, включая:

• Рубцовые изменения после хирургических вмешательств на желчных путях.
• Воспалительные заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
• Опухоли желчных протоков (холангиокарцинома).

Опухоли желчных протоков и поджелудочной железы

Новообразования, расположенные в области желчных протоков или головки поджелудочной железы, могут сдавливать или прорастать желчные протоки, вызывая их обструкцию и холангит.

Инструментальные вмешательства на желчных путях

Эндоскопические или хирургические процедуры на желчных путях, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или стентирование желчных протоков, могут привести к инфицированию и развитию холангита, особенно если не соблюдаются правила асептики и антисептики.

Другие причины

Реже билиарный сепсис может быть вызван паразитарными инфекциями (например, аскаридозом), врожденными аномалиями желчных протоков или травмами живота, приводящими к повреждению желчных путей.

Симптомы

Клиническая картина билиарного сепсиса может развиваться быстро и включать следующие симптомы:

• Лихорадка: высокая температура тела (выше 38°C), часто сопровождающаяся ознобом.
• Желтуха: пожелтение кожи и склер глаз, вызванное повышенным уровнем билирубина в крови.
• Боль в животе: обычно локализуется в правом подреберье, может быть острой, тупой или коликообразной.
• Тошнота и рвота: часто сопровождают боль в животе и могут быть связаны с нарушением оттока желчи.
• Изменения психического статуса: спутанность сознания, дезориентация, сонливость или возбуждение.
• Тахикардия: учащенное сердцебиение (более 90 ударов в минуту).
• Тахипноэ: учащенное дыхание (более 20 вдохов в минуту).
• Гипотония: низкое артериальное давление (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
• Олигурия: снижение количества выделяемой мочи.

Важно отметить, что не все симптомы обязательно присутствуют одновременно. Тяжесть симптомов может варьироваться в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента.

Осложнения

Билиарный сепсис – это серьезное состояние, которое может привести к ряду тяжелых осложнений, угрожающих жизни пациента. Своевременная диагностика и лечение крайне важны для предотвращения этих осложнений.

Септический шок

Септический шок – это наиболее тяжелое осложнение сепсиса, характеризующееся критическим снижением артериального давления, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Это приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и тканей, вызывая их дисфункцию.

Полиорганная недостаточность

Полиорганная недостаточность (ПОН) – это состояние, при котором одновременно нарушается функция нескольких органов и систем, таких как легкие (острый респираторный дистресс-синдром – ОРДС), почки (острая почечная недостаточность), печень (печеночная недостаточность), сердце (сердечная недостаточность) и система свертывания крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание – ДВС-синдром). ПОН значительно ухудшает прогноз и увеличивает риск летального исхода.

Абсцессы печени

В некоторых случаях инфекция из желчных протоков может распространиться на ткань печени, приводя к образованию абсцессов (гнойных очагов). Абсцессы печени могут быть единичными или множественными и требуют дренирования (хирургического или чрескожного) для удаления гноя и антибиотикотерапии.

Перитонит

Перфорация (разрыв) желчного протока или желчного пузыря, вызванная воспалением или обструкцией, может привести к перитониту – воспалению брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость). Перитонит – это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной хирургической помощи.

ДВС-синдром

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – это патологическое состояние, характеризующееся неконтролируемой активацией системы свертывания крови, приводящей к образованию множественных тромбов в мелких сосудах и одновременному истощению факторов свертывания, что увеличивает риск кровотечений. ДВС-синдром может вызвать повреждение органов и тканей и ухудшить прогноз билиарного сепсиса.

Диагностика

Диагностика билиарного сепсиса требует комплексного подхода, включающего оценку клинических данных, лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований. Основная цель – подтвердить наличие инфекции желчных путей, выявить причину обструкции и оценить степень тяжести состояния.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Врач проводит тщательный осмотр пациента, обращая внимание на наличие желтухи, боли в животе, лихорадки и других симптомов, характерных для билиарного сепсиса. Важно собрать подробный анамнез, включая информацию о перенесенных заболеваниях желчных путей, операциях на органах брюшной полости, наличии желчнокаменной болезни и других факторах риска.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы играют ключевую роль в диагностике билиарного сепсиса. Основные показатели, которые необходимо оценить:

• Общий анализ крови: выявляет признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), анемию и тромбоцитопению.
• Биохимический анализ крови: позволяет оценить функцию печени (повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП), почек (повышение уровня креатинина и мочевины) и поджелудочной железы (повышение уровня амилазы и липазы).
• Коагулограмма: оценивает состояние системы свертывания крови и выявляет признаки ДВС-синдрома (удлинение протромбинового времени, снижение уровня фибриногена, повышение уровня Д-димера).
• Посев крови: позволяет выявить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам.
• Анализ мочи: оценивает функцию почек и выявляет наличие инфекции мочевыводящих путей.

Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследования необходимы для визуализации желчных путей, выявления причины обструкции и оценки степени воспаления. Основные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: позволяет выявить камни в желчном пузыре и желчных протоках, расширение желчных протоков, признаки холецистита и холангита.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: обеспечивает более детальную визуализацию желчных путей и окружающих органов, позволяет выявить опухоли, абсцессы и другие осложнения.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ): является неинвазивным методом, позволяющим получить высококачественные изображения желчных и панкреатических протоков.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): является инвазивным методом, который позволяет не только визуализировать желчные и панкреатические протоки, но и выполнить лечебные манипуляции, такие как удаление камней, стентирование протоков и биопсию.

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы, такие как:

• Острый холецистит (воспаление желчного пузыря)
• Панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
• Перфорация полого органа
• Абсцесс брюшной полости
• Пневмония
• Пиелонефрит (воспаление почек)

Лечение

Лечение билиарного сепсиса – это комплексная задача, требующая немедленного начала и включающая несколько ключевых компонентов:

Антибиотикотерапия

Антибиотики широкого спектра действия являются основой лечения билиарного сепсиса. Они направлены на уничтожение бактерий, вызвавших инфекцию. Выбор антибиотика зависит от тяжести состояния пациента, предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Обычно используются комбинации нескольких антибиотиков, например, цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и метронидазол. После получения результатов посева крови и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, антибиотикотерапия может быть скорректирована.

Дренирование желчных путей

Устранение обструкции желчных путей является критически важным для контроля инфекции и предотвращения дальнейшего распространения бактерий. Методы дренирования включают:

• Эндоскопическое дренирование: ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией (рассечение сфинктера Одди) и удалением камней или стентированием желчных протоков. Этот метод является предпочтительным, так как он менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство.
• Чрескожное чреспеченочное дренирование: установка дренажной трубки в желчные протоки через кожу под контролем УЗИ или КТ. Этот метод используется, если эндоскопическое дренирование невозможно или неэффективно.
• Хирургическое дренирование: холецистэктомия (удаление желчного пузыря) и/или холедохотомия (рассечение общего желчного протока) с удалением камней и установкой дренажа. Хирургическое вмешательство обычно требуется в случаях осложненного холангита, такого как перфорация желчного пузыря или абсцесс печени.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма и предотвращение осложнений. Она включает:

• Инфузионная терапия: восполнение объема циркулирующей крови и коррекция электролитных нарушений.
• Вазопрессоры: повышение артериального давления при септическом шоке.
• Респираторная поддержка: обеспечение адекватной оксигенации крови (кислородотерапия, искусственная вентиляция легких).
• Нутритивная поддержка: обеспечение достаточного питания для поддержания энергетических потребностей организма.
• Коррекция нарушений свертывания крови: переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса) при ДВС-синдроме.

Мониторинг

Тщательный мониторинг состояния пациента является неотъемлемой частью лечения билиарного сепсиса. Он включает:

• Регулярное измерение жизненно важных показателей: артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела.
• Оценка диуреза: контроль количества выделяемой мочи.
• Лабораторный контроль: повторные анализы крови для оценки функции печени, почек, системы свертывания крови и уровня воспалительных маркеров.
• Визуализационные исследования: повторные УЗИ или КТ для оценки эффективности дренирования желчных путей и выявления осложнений.

Прогноз

Прогноз билиарного сепсиса зависит от нескольких факторов, включая:

• Тяжесть состояния пациента: наличие септического шока, полиорганной недостаточности и других осложнений значительно ухудшает прогноз.
• Возраст и сопутствующие заболевания: пожилые пациенты и пациенты с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек) имеют более высокий риск неблагоприятного исхода.
• Своевременность и адекватность лечения: раннее начало антибиотикотерапии и дренирования желчных путей улучшает прогноз.
• Устойчивость возбудителя к антибиотикам: инфекции, вызванные антибиотикорезистентными бактериями, сложнее поддаются лечению и имеют более высокий риск летального исхода.

Несмотря на достижения современной медицины, билиарный сепсис остается серьезным заболеванием с высокой летальностью. По данным различных исследований, летальность при билиарном сепсисе может достигать 10-30%, а при развитии септического шока – до 50%. Однако, при своевременной диагностике и адекватном лечении, прогноз может быть улучшен.

Профилактика

Профилактика билиарного сепсиса направлена на предотвращение развития холангита и обструкции желчных путей. Основные меры профилактики включают:

Своевременное лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь является основной причиной обструкции желчных путей и холангита. Своевременное выявление и лечение желчнокаменной болезни (холецистэктомия) может предотвратить развитие билиарного сепсиса.

Профилактика стриктур желчных протоков

Стриктуры желчных протоков могут быть вызваны различными причинами, включая хирургические вмешательства, воспалительные заболевания и опухоли. Для профилактики стриктур необходимо:

• Соблюдать осторожность при выполнении хирургических вмешательств на желчных путях.
• Своевременно лечить воспалительные заболевания желчных путей, такие как первичный склерозирующий холангит.
• Регулярно проходить обследования для выявления опухолей желчных протоков.

Профилактика инфекций после инструментальных вмешательств на желчных путях

Эндоскопические и хирургические процедуры на желчных путях могут привести к инфицированию и развитию холангита. Для профилактики инфекций необходимо:

• Строго соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении инструментальных вмешательств.
• Проводить профилактическую антибиотикотерапию перед выполнением ЭРХПГ у пациентов с высоким риском развития холангита.

Общие меры профилактики инфекций

Соблюдение правил личной гигиены, здоровый образ жизни и своевременная вакцинация могут снизить риск развития инфекций, в том числе и инфекций желчных путей.

Необходимые обследования

Для диагностики и мониторинга билиарного сепсиса могут потребоваться следующие обследования: