Болезнь Мошковица

Болезнь Мошковица, также известная как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), – это редкое, но потенциально жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся образованием множественных мелких тромбов в мелких кровеносных сосудах по всему организму. Эти тромбы могут блокировать кровоток к жизненно важным органам, таким как головной мозг, почки и сердце, что приводит к серьезным осложнениям. ТТП – это состояние, требующее немедленной медицинской помощи, поскольку без лечения оно может привести к летальному исходу. Важно понимать, что ТТП – это не гемофилия (нарушение свертываемости крови), а состояние, связанное с избыточным образованием тромбов.

Причины

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) развивается в результате дефицита или ингибирования ADAMTS13, фермента, который расщепляет фактор фон Виллебранда (vWF). Фактор фон Виллебранда – это крупный белок, который играет важную роль в процессе свертывания крови. Когда ADAMTS13 не функционирует должным образом, фактор фон Виллебранда накапливается в крови в виде аномально крупных мультимеров. Эти мультимеры vWF вызывают агрегацию тромбоцитов, что приводит к образованию микротромбов в мелких кровеносных сосудах. Существует две основные формы ТТП: врожденная и приобретенная.

Врожденная ТТП

Врожденная ТТП, также известная как синдром Апшоу-Шульмана, является редким генетическим заболеванием, которое возникает из-за мутаций в гене ADAMTS13. Эти мутации приводят к тому, что организм не производит достаточного количества функционального фермента ADAMTS13. В результате фактор фон Виллебранда не расщепляется должным образом, что приводит к образованию тромбов. Врожденная ТТП обычно проявляется в детстве или раннем взрослом возрасте, но может быть диагностирована и позже.

Приобретенная ТТП

Приобретенная ТТП является более распространенной формой заболевания. Она развивается, когда иммунная система организма вырабатывает аутоантитела, которые ингибируют или нейтрализуют фермент ADAMTS13. В большинстве случаев причина выработки этих аутоантител неизвестна. Однако существуют факторы, которые могут спровоцировать развитие приобретенной ТТП:

• Аутоиммунные заболевания: Системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания могут быть связаны с повышенным риском развития ТТП.
• Инфекции: Некоторые инфекции, такие как ВИЧ, могут стимулировать выработку аутоантител против ADAMTS13.
• Лекарственные препараты: Определенные лекарственные препараты, такие как тиклопидин, клопидогрел и хинин, были связаны с развитием ТТП.
• Беременность: В редких случаях ТТП может развиться во время беременности или после родов.
• Трансплантация костного мозга: ТТП может возникнуть как осложнение после трансплантации костного мозга.

Симптомы

Симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) могут варьироваться по степени тяжести и зависят от того, какие органы поражены тромбами. Классическая пентада симптомов ТТП включает:

• Тромбоцитопения: Низкое количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты необходимы для свертывания крови, поэтому их дефицит может приводить к кровотечениям.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия: Разрушение эритроцитов в мелких кровеносных сосудах. Это приводит к анемии (низкому уровню гемоглобина) и появлению фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) в крови.
• Неврологические симптомы: Могут включать головную боль, спутанность сознания, судороги, инсульт, нарушения зрения и кому.
• Почечная недостаточность: Тромбы в почках могут нарушить их функцию, что приводит к почечной недостаточности.
• Лихорадка: Повышение температуры тела.

Однако не у всех пациентов с ТТП наблюдается вся пентада симптомов. Некоторые пациенты могут иметь только несколько симптомов, а другие – более широкий спектр проявлений. Другие возможные симптомы ТТП включают:

• Пурпура: Мелкие красные или фиолетовые пятна на коже, вызванные кровоизлияниями из мелких кровеносных сосудов.
• Петихии: Точечные кровоизлияния на коже.
• Кровотечения: Кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта или мочевых путей.
• Желтуха: Пожелтение кожи и склер глаз, вызванное разрушением эритроцитов.
• Боль в животе: Может быть вызвана тромбами в органах брюшной полости.
• Тошнота и рвота:
• Слабость и усталость:
• Одышка:
• Изменения психического состояния: Раздражительность, тревожность, депрессия.

Осложнения

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является серьезным заболеванием, которое может приводить к тяжелым осложнениям, особенно если не начать своевременное лечение. Осложнения ТТП возникают из-за образования тромбов в мелких кровеносных сосудах, что приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей.

Повреждение органов

Тромбы могут блокировать кровоток к жизненно важным органам, таким как головной мозг, почки, сердце и легкие. Это может приводить к следующим осложнениям:

• Инсульт: Тромбы в головном мозге могут вызвать инсульт, что приводит к повреждению мозга и неврологическим нарушениям.
• Почечная недостаточность: Тромбы в почках могут вызвать почечную недостаточность, что может потребовать диализа.
• Сердечная недостаточность: Тромбы в сердце могут вызвать сердечную недостаточность, что приводит к одышке, отекам и слабости.
• Легочная эмболия: Тромбы в легких могут вызвать легочную эмболию, что приводит к одышке, боли в груди и кашлю.
• Панкреатит: Тромбы в поджелудочной железе могут вызвать панкреатит, что приводит к боли в животе, тошноте и рвоте.

Неврологические осложнения

ТТП может вызывать различные неврологические осложнения, включая:

• Судороги:
• Кома:
• Изменения психического состояния: Спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации.
• Нарушения зрения:
• Парезы и параличи: Слабость или паралич мышц.

Другие осложнения

• Кровотечения: Несмотря на образование тромбов, у пациентов с ТТП также может наблюдаться повышенная кровоточивость из-за низкого количества тромбоцитов.
• Инфекции: Пациенты с ТТП могут быть более восприимчивы к инфекциям из-за ослабленной иммунной системы.
• Осложнения беременности: ТТП может приводить к осложнениям во время беременности, таким как преэклампсия, эклампсия и выкидыш.

Диагностика

Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) основывается на сочетании клинических данных и лабораторных исследований. Важно как можно быстрее установить диагноз и начать лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения.

Клиническая оценка

Врач проводит тщательный осмотр пациента и собирает анамнез, обращая внимание на наличие следующих признаков и симптомов:

• Тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов)
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов в мелких кровеносных сосудах)
• Неврологические симптомы (головная боль, спутанность сознания, судороги, инсульт)
• Почечная недостаточность
• Лихорадка
• Пурпура и петихии (мелкие кровоизлияния на коже)
• Кровотечения

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза ТТП и исключения других заболеваний проводятся следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: Показывает низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения) и признаки гемолитической анемии (снижение уровня гемоглобина, повышение уровня билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)).
• Мазок крови: Позволяет выявить фрагментированные эритроциты (шизоциты), которые являются характерным признаком микроангиопатической гемолитической анемии.
• Определение активности ADAMTS13: Это ключевой тест для диагностики ТТП. Низкая активность ADAMTS13 (обычно менее 10%) подтверждает диагноз ТТП.
• Определение ингибиторов ADAMTS13: Этот тест позволяет выявить наличие аутоантител, которые ингибируют фермент ADAMTS13. Обнаружение ингибиторов подтверждает диагноз приобретенной ТТП.
• Коагулограмма: Исследование системы свертывания крови. При ТТП коагулограмма обычно в норме, что позволяет отличить ТТП от диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
• Анализ мочи: Позволяет оценить функцию почек и выявить наличие крови в моче.
• Биохимический анализ крови: Позволяет оценить функцию печени и почек, а также выявить другие отклонения.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать ТТП от других заболеваний, которые могут вызывать схожие симптомы, таких как:

• Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)
• Системная красная волчанка (СКВ)
• Антифосфолипидный синдром
• Лекарственная тромбоцитопения

Лечение

Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) должно быть начато немедленно после установления диагноза, так как это жизнеугрожающее состояние. Основной целью лечения является устранение дефицита или ингибирования фермента ADAMTS13 и предотвращение образования новых тромбов.

Плазмаферез

Плазмаферез является основным методом лечения ТТП. Во время плазмафереза кровь пациента пропускается через специальный аппарат, который отделяет плазму (жидкую часть крови) от клеток крови. Затем плазма пациента заменяется донорской плазмой, которая содержит нормальный фермент ADAMTS13. Плазмаферез также удаляет аутоантитела, ингибирующие ADAMTS13. Процедура плазмафереза обычно проводится ежедневно до тех пор, пока количество тромбоцитов не нормализуется и активность ADAMTS13 не восстановится.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивные препараты используются для подавления иммунной системы и снижения выработки аутоантител против ADAMTS13. Наиболее часто используемые иммуносупрессивные препараты включают:

• Ритуксимаб: Моноклональное антитело, которое нацелено на B-лимфоциты, клетки иммунной системы, которые вырабатывают антитела. Ритуксимаб помогает снизить выработку аутоантител против ADAMTS13.
• Кортикостероиды: Преднизолон или другие кортикостероиды используются для подавления иммунной системы и уменьшения воспаления.
• Капрелацизумаб: Это гуманизированное нанотело, которое связывается с фактором фон Виллебранда (vWF) и ингибирует его взаимодействие с тромбоцитами. Капрелацизумаб помогает предотвратить образование тромбов при ТТП.

Переливание тромбоцитов

Переливание тромбоцитов обычно не рекомендуется при ТТП, так как это может усугубить образование тромбов. Однако в редких случаях, когда у пациента наблюдается тяжелое кровотечение, переливание тромбоцитов может быть необходимо для остановки кровотечения.

Другие методы лечения

• Спленэктомия: Удаление селезенки может быть рассмотрено в редких случаях, когда другие методы лечения неэффективны.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Важно лечить любые сопутствующие заболевания, такие как инфекции или аутоиммунные заболевания, которые могут способствовать развитию ТТП.

Прогноз

Прогноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) значительно улучшился с появлением плазмафереза и других современных методов лечения. До появления плазмафереза ТТП была практически всегда смертельным заболеванием. В настоящее время, при своевременной диагностике и лечении, выживаемость пациентов с ТТП составляет 80-90%.

Факторы, влияющие на прогноз

Некоторые факторы могут влиять на прогноз ТТП:

• Возраст: Пожилые пациенты могут иметь худший прогноз.
• Тяжесть заболевания: Пациенты с тяжелыми неврологическими симптомами или почечной недостаточностью могут иметь худший прогноз.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как аутоиммунные заболевания или инфекции, могут иметь худший прогноз.
• Время до начала лечения: Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.
• Ответ на лечение: Пациенты, которые хорошо отвечают на плазмаферез и иммуносупрессивную терапию, имеют лучший прогноз.

Рецидивы

К сожалению, у некоторых пациентов с ТТП могут возникать рецидивы заболевания. Рецидивы могут произойти через несколько месяцев или лет после первоначального эпизода ТТП. Пациенты, у которых были рецидивы ТТП, нуждаются в длительном наблюдении и, возможно, в поддерживающей терапии.

Длительное наблюдение

Пациенты, перенесшие ТТП, нуждаются в длительном наблюдении для выявления возможных рецидивов и осложнений. Регулярные осмотры у врача и лабораторные исследования (включая определение активности ADAMTS13) помогают выявить рецидивы на ранней стадии и начать своевременное лечение.

Профилактика

В настоящее время не существует специфических методов профилактики тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Однако существуют меры, которые могут помочь снизить риск развития ТТП или предотвратить рецидивы заболевания.

Профилактика приобретенной ТТП

Поскольку приобретенная ТТП часто связана с аутоиммунными заболеваниями, инфекциями или лекарственными препаратами, важно:

• Лечить аутоиммунные заболевания: Пациенты с аутоиммунными заболеваниями должны получать адекватное лечение для контроля над заболеванием и снижения риска развития ТТП.
• Предотвращать инфекции: Соблюдение правил гигиены и своевременная вакцинация могут помочь предотвратить инфекции, которые могут спровоцировать развитие ТТП.
• Избегать лекарственных препаратов, связанных с ТТП: Если возможно, следует избегать приема лекарственных препаратов, которые были связаны с развитием ТТП, таких как тиклопидин, клопидогрел и хинин.

Профилактика рецидивов ТТП

Пациентам, перенесшим ТТП, рекомендуется:

• Регулярно посещать врача: Регулярные осмотры у врача и лабораторные исследования помогают выявить рецидивы на ранней стадии.
• Сообщать врачу о любых новых симптомах: Важно немедленно сообщать врачу о любых новых симптомах, которые могут указывать на рецидив ТТП, таких как кровотечения, синяки, усталость, головная боль или неврологические нарушения.
• Избегать факторов, провоцирующих рецидивы: Некоторые факторы, такие как беременность, инфекции или хирургические вмешательства, могут спровоцировать рецидивы ТТП. По возможности, следует избегать этих факторов или принимать меры для снижения риска рецидива.
• Принимать поддерживающую терапию: В некоторых случаях врач может назначить поддерживающую терапию, такую как ритуксимаб, для снижения риска рецидивов ТТП.

Генетическое консультирование

Пациентам с врожденной ТТП (синдромом Апшоу-Шульмана) рекомендуется пройти генетическое консультирование. Генетическое консультирование может помочь определить риск передачи заболевания будущим поколениям и предоставить информацию о доступных вариантах лечения.

Необходимые обследования

Для диагностики и мониторинга тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) необходимы следующие обследования: