Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия – это группа заболеваний, характеризующихся преждевременным разрушением эритроцитов (красных кровяных телец) в крови. В норме эритроциты живут около 120 дней, но при гемолитической анемии их жизненный цикл значительно сокращается. Костный мозг, ответственный за производство новых эритроцитов, не успевает компенсировать потери, что приводит к снижению уровня гемоглобина и развитию анемии (малокровия). Важно понимать, что гемолитическая анемия – это не одна болезнь, а целый ряд различных состояний, имеющих общую черту – ускоренное разрушение красных кровяных телец.

Причины

Причины гемолитической анемии разнообразны и могут быть как врожденными (наследственными), так и приобретенными.

Наследственные факторы

Наследственные гемолитические анемии обусловлены генетическими дефектами, влияющими на структуру или функцию эритроцитов.

• Мембранопатии: Дефекты в белках мембраны эритроцитов, такие как наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз, приводят к изменению формы клеток, делая их более хрупкими и уязвимыми к разрушению в селезенке.
• Энзимопатии: Недостаток определенных ферментов, необходимых для нормального функционирования эритроцитов, например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) и пируваткиназы. Дефицит G6PD – одна из самых распространенных энзимопатий, делающая эритроциты более восприимчивыми к окислительному стрессу и гемолизу, особенно при приеме определенных лекарств или употреблении некоторых продуктов (например, бобов фава). Дефицит пируваткиназы также приводит к нарушению энергетического обмена в эритроцитах и их преждевременному разрушению.
• Гемоглобинопатии: Нарушения структуры гемоглобина, основного компонента эритроцитов, отвечающего за перенос кислорода. К ним относятся серповидноклеточная анемия и талассемии. Серповидноклеточная анемия характеризуется образованием аномального гемоглобина (гемоглобина S), который при низком содержании кислорода приводит к изменению формы эритроцитов на серповидную. Эти серповидные клетки становятся жесткими, плохо проходят через мелкие сосуды, вызывают их закупорку и быстро разрушаются. Талассемии – группа заболеваний, при которых нарушается синтез одной или нескольких цепей гемоглобина (альфа- или бета-цепей). Это приводит к образованию аномальных эритроцитов, которые быстро разрушаются.

Приобретенные факторы

Приобретенные гемолитические анемии развиваются в течение жизни под воздействием различных внешних факторов.

• Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА): Иммунная система организма ошибочно атакует собственные эритроциты, считая их чужеродными. Антитела связываются с эритроцитами, что приводит к их разрушению в селезенке или внутри сосудов. АИГА могут быть идиопатическими (то есть возникать без видимой причины) или вторичными, связанными с другими заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфомы или лейкемии, а также приемом некоторых лекарственных препаратов (например, пенициллина, цефалоспоринов, метилдопы).
• Механическая гемолитическая анемия: Разрушение эритроцитов происходит из-за физического повреждения. Это может случиться при протезировании сердечных клапанов (особенно старых моделей), микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), связанной с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП), гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром) или злокачественной гипертензией. Эритроциты, проходя через поврежденные сосуды или протезированные клапаны, подвергаются механическому стрессу и разрушаются.
• Лекарственно-индуцированная гемолитическая анемия: Некоторые лекарственные препараты могут вызывать гемолиз, особенно у людей с дефицитом G6PD. Примеры таких препаратов: сульфаниламиды, хинин, рибавирин.
• Инфекции: Некоторые инфекции, такие как малярия, бабезиоз, клостридиальный сепсис, могут вызывать гемолиз. Малярийные плазмодии размножаются в эритроцитах, приводя к их разрушению. Клостридии выделяют токсины, которые повреждают мембрану эритроцитов.
• Воздействие химических веществ и токсинов: Некоторые химические вещества, такие как свинец, мышьяк, а также яды некоторых насекомых и змей, могут вызывать гемолиз.
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): Редкое приобретенное заболевание, при котором эритроциты становятся чувствительными к комплементу (части иммунной системы) и разрушаются. Это связано с мутацией в гене PIG-A, приводящей к дефициту защитных белков на поверхности эритроцитов.
• Гиперспленизм: Увеличенная селезенка (гиперспленизм) может чрезмерно удалять эритроциты из кровотока, что приводит к анемии. Гиперспленизм может быть вызван различными заболеваниями, такими как цирроз печени, лимфомы, лейкемии, инфекции.

Симптомы

Симптомы гемолитической анемии могут варьироваться в зависимости от тяжести и скорости развития гемолиза, а также от основной причины заболевания. Некоторые люди могут не испытывать никаких симптомов, в то время как у других могут быть выраженные проявления.

• Усталость и слабость: Наиболее распространенные симптомы, связанные с анемией, вызванной недостатком кислорода в тканях.
• Бледность кожи и слизистых оболочек: Также связана с низким уровнем гемоглобина.
• Желтуха: Пожелтение кожи и склер глаз из-за повышенного уровня билирубина, продукта распада гемоглобина.
• Темная моча: Вызвана выведением избытка билирубина через почки.
• Увеличение селезенки (спленомегалия): Селезенка активно участвует в разрушении эритроцитов, и при гемолитической анемии она может увеличиваться в размерах.
• Увеличение печени (гепатомегалия): Печень также может увеличиваться в размерах из-за повышенной нагрузки по переработке билирубина.
• Одышка: Возникает из-за недостатка кислорода в крови.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): Сердце пытается компенсировать недостаток кислорода, перекачивая кровь быстрее.
• Головные боли и головокружение: Связаны с недостаточным кровоснабжением мозга.
• Боль в животе: Может быть связана с увеличением селезенки или печени, а также с образованием желчных камней (из-за повышенного уровня билирубина).
• Лихорадка: Может возникать при аутоиммунных гемолитических анемиях или инфекциях.
• Боли в костях и суставах: Могут быть связаны с повышенной активностью костного мозга, пытающегося компенсировать потерю эритроцитов. Особенно характерно для серповидноклеточной анемии.
• Задержка роста и развития у детей: Хроническая анемия может негативно влиять на рост и развитие детей.
• Язвы на ногах: Могут возникать при серповидноклеточной анемии из-за нарушения кровообращения.

Осложнения

Гемолитическая анемия может приводить к различным осложнениям, особенно если не проводится своевременное и адекватное лечение.

• Желчные камни: Повышенный уровень билирубина может приводить к образованию камней в желчном пузыре.
• Легочная гипертензия: Хроническая анемия может приводить к повышению давления в легочных артериях.
• Тромбозы: При некоторых формах гемолитической анемии (например, пароксизмальной ночной гемоглобинурии) повышен риск образования тромбов.
• Хроническая почечная недостаточность: Длительный гемолиз может повреждать почки.
• Кризы: При серповидноклеточной анемии могут возникать болезненные вазоокклюзивные кризы, связанные с закупоркой сосудов серповидными клетками.
• Апластический криз: Временное прекращение производства эритроцитов костным мозгом, часто вызванное инфекцией (например, парвовирусом B19).
• Гемосидероз: Накопление железа в органах и тканях из-за повторных переливаний крови.
• Инфекции: У людей с гемолитической анемией повышен риск развития инфекций, особенно при удалении селезенки (спленэктомии).
• Сердечная недостаточность: Хроническая анемия может приводить к увеличению нагрузки на сердце и развитию сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика гемолитической анемии включает в себя комплексное обследование, направленное на выявление признаков гемолиза, определение его причины и оценку степени тяжести анемии.

Анамнез и физикальное обследование

Врач собирает информацию о симптомах, истории болезни, принимаемых лекарствах, семейном анамнезе и проводит физикальное обследование, обращая внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, желтуху, увеличение селезенки и печени.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: Определение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) и подсчет ретикулоцитов (молодых эритроцитов). При гемолитической анемии обычно наблюдается снижение уровня гемоглобина и гематокрита, а также повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитоз), что свидетельствует об активной работе костного мозга по производству новых эритроцитов.
• Мазок крови: Исследование формы и размеров эритроцитов под микроскопом. Позволяет выявить аномальные формы эритроцитов, такие как сфероциты, эллиптоциты, серповидные клетки, шизоциты (фрагменты эритроцитов), которые могут указывать на определенные причины гемолитической анемии.
• Билирубин: Определение уровня общего, прямого и непрямого билирубина в крови. При гемолитической анемии обычно наблюдается повышение уровня общего и непрямого (неконъюгированного) билирубина.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): Определение уровня ЛДГ в крови. ЛДГ – фермент, высвобождающийся при разрушении клеток, в том числе эритроцитов. При гемолитической анемии уровень ЛДГ обычно повышен.
• Гаптоглобин: Определение уровня гаптоглобина в крови. Гаптоглобин – белок, связывающийся со свободным гемоглобином, высвобождающимся при разрушении эритроцитов. При гемолитической анемии уровень гаптоглобина обычно снижен, так как он связывается с гемоглобином и быстро удаляется из кровотока.
• Прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса): Используется для диагностики аутоиммунных гемолитических анемий. Определяет наличие антител или комплемента на поверхности эритроцитов.
• Непрямой антиглобулиновый тест: Определяет наличие антител в сыворотке крови, которые могут связываться с эритроцитами.
• Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD): Используется для диагностики дефицита G6PD.
• Определение пируваткиназы: Используется для диагностики дефицита пируваткиназы.
• Электрофорез гемоглобина: Используется для диагностики гемоглобинопатий, таких как серповидноклеточная анемия и талассемии. Позволяет определить наличие аномальных форм гемоглобина.
• Исследование мочи на гемоглобин и гемосидерин: При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин может выводиться с мочой (гемоглобинурия). Гемосидерин – форма железа, которая может обнаруживаться в моче при хроническом гемолизе.
• Проба Хема: Используется для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ). Определяет чувствительность эритроцитов к комплементу.
• Проточная цитометрия: Современный метод диагностики ПНГ, позволяющий точно определить дефицит защитных белков на поверхности эритроцитов.

Инструментальные исследования

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Позволяет оценить размеры селезенки и печени, выявить наличие желчных камней.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Может использоваться для более детальной оценки состояния селезенки и печени, а также для исключения других заболеваний.
• Пункция костного мозга и биопсия: Могут быть необходимы для оценки состояния костного мозга и исключения других заболеваний, таких как лейкемия или миелодиспластический синдром.

Лечение

Лечение гемолитической анемии зависит от причины, тяжести и скорости развития гемолиза. Целью лечения является устранение причины гемолиза, уменьшение разрушения эритроцитов и облегчение симптомов анемии.

Лечение основной причины

Важно установить и лечить основную причину гемолитической анемии.

• Аутоиммунные гемолитические анемии: Лечение включает в себя применение глюкокортикостероидов (например, преднизолона), иммунодепрессантов (например, азатиоприна, циклоспорина, ритуксимаба) и, в некоторых случаях, спленэктомию (удаление селезенки). Глюкокортикостероиды подавляют иммунную систему и уменьшают разрушение эритроцитов. Иммунодепрессанты также подавляют иммунную систему, но имеют более длительный эффект. Ритуксимаб – моноклональное антитело, которое воздействует на B-лимфоциты, участвующие в производстве антител, атакующих эритроциты. Спленэктомия может быть эффективна в случаях, когда селезенка активно разрушает эритроциты.
• Лекарственно-индуцированная гемолитическая анемия: Прекращение приема лекарственного препарата, вызвавшего гемолиз.
• Инфекции: Лечение инфекции, вызвавшей гемолиз (например, противомалярийные препараты при малярии).
• Гемоглобинопатии: Лечение серповидноклеточной анемии включает в себя применение гидроксимочевины (препарата, увеличивающего продукцию фетального гемоглобина, который не подвержен серповидноклеточной деформации), переливания крови, обезболивающие препараты (при вазоокклюзивных кризах) и трансплантацию костного мозга (в тяжелых случаях). Лечение талассемий включает в себя регулярные переливания крови, хелаторы железа (для предотвращения гемосидероза) и трансплантацию костного мозга (в тяжелых случаях).
• Дефицит G6PD: Избегать приема лекарств и продуктов, вызывающих гемолиз (например, бобов фава, сульфаниламидов, хинина).
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): Лечение включает в себя применение экулизумаба (моноклонального антитела, блокирующего комплемент) и трансплантацию костного мозга (в тяжелых случаях).

Симптоматическое лечение

• Переливание крови: Используется для повышения уровня гемоглобина и облегчения симптомов анемии. Переливания крови могут быть необходимы при тяжелой анемии или при наличии осложнений.
• Препараты железа: Могут быть назначены при дефиците железа, связанном с хроническим гемолизом.
• Фолиевая кислота: Необходима для нормального кроветворения и может быть назначена для поддержания функции костного мозга.
• Обезболивающие препараты: Могут быть необходимы при вазоокклюзивных кризах при серповидноклеточной анемии.

Другие методы лечения

• Спленэктомия: Удаление селезенки может быть эффективным при некоторых формах гемолитической анемии, особенно при аутоиммунных гемолитических анемиях и наследственном сфероцитозе. После спленэктомии повышается риск развития инфекций, поэтому необходима вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции типа b.
• Трансплантация костного мозга: Может быть рассмотрена в тяжелых случаях наследственных гемолитических анемий, таких как серповидноклеточная анемия, талассемии и пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Прогноз

Прогноз гемолитической анемии зависит от причины, тяжести и скорости развития гемолиза, а также от эффективности лечения. Некоторые формы гемолитической анемии, такие как лекарственно-индуцированная гемолитическая анемия, могут быть полностью излечены после прекращения приема лекарственного препарата, вызвавшего гемолиз. Другие формы, такие как серповидноклеточная анемия и талассемии, требуют пожизненного лечения и могут приводить к серьезным осложнениям. Ранняя диагностика и своевременное лечение могут значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с гемолитической анемией.

Профилактика

Профилактика гемолитической анемии зависит от ее причины. Некоторые формы гемолитической анемии, такие как наследственные гемолитические анемии, не могут быть предотвращены. Однако можно принять меры для снижения риска развития осложнений и улучшения качества жизни.

• Генетическое консультирование: Для пар, планирующих беременность и имеющих семейный анамнез наследственных гемолитических анемий, рекомендуется генетическое консультирование для оценки риска рождения ребенка с этим заболеванием.
• Избегать приема лекарств и продуктов, вызывающих гемолиз: Людям с дефицитом G6PD следует избегать приема лекарств и продуктов, которые могут вызывать гемолиз.
• Вакцинация: После спленэктомии необходима вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции типа b для снижения риска развития инфекций.
• Регулярные медицинские осмотры: Людям с гемолитической анемией необходимо регулярно посещать врача для контроля состояния и своевременного выявления и лечения осложнений.
• Профилактика инфекций: Соблюдение правил гигиены и своевременное лечение инфекций могут помочь снизить риск развития гемолитической анемии, связанной с инфекциями.

Необходимые обследования

Для диагностики гемолитической анемии необходим комплекс обследований. Ниже представлена таблица с перечнем основных анализов и исследований.

Автор: Врач общей практики Олег Петрович Сальский