Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром (АГС), также известный как врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), представляет собой группу наследственных заболеваний, которые влияют на надпочечники. Эти железы, расположенные над почками, отвечают за выработку важных гормонов, таких как кортизол, альдостерон и андрогены. При АГС нарушается выработка этих гормонов, что приводит к различным симптомам и проявлениям, в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. В основе патологии лежит генетический дефект, приводящий к недостаточности ферментов, участвующих в синтезе гормонов.

Причины

Основная причина адреногенитального синдрома – генетическая мутация, затрагивающая гены, ответственные за производство ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Наиболее распространенной причиной является дефицит 21-гидроксилазы (CYP21A2), на который приходится более 90% случаев АГС. Реже встречаются дефициты других ферментов, таких как 11-бета-гидроксилаза и 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа.

Генетика адреногенитального синдрома

АГС наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что для развития заболевания необходимо, чтобы ребенок унаследовал дефектный ген от обоих родителей. Если ребенок получает только один дефектный ген, он становится носителем заболевания, но сам не проявляет симптомов. Риск рождения ребенка с АГС у пары, оба из которых являются носителями, составляет 25% при каждой беременности. Важно понимать, что генетическое консультирование играет ключевую роль в планировании семьи для пар с отягощенным анамнезом.

Дефицит 21-гидроксилазы

Дефицит 21-гидроксилазы приводит к снижению выработки кортизола и, в некоторых случаях, альдостерона. В ответ на это гипофиз вырабатывает больше адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует надпочечники. Постоянная стимуляция приводит к гиперплазии (увеличению) надпочечников и повышенной выработке андрогенов (мужских половых гормонов). Избыток андрогенов вызывает вирилизацию (развитие мужских черт) у девочек и может привести к преждевременному половому созреванию у мальчиков.

Другие ферментные дефициты

Дефицит 11-бета-гидроксилазы, хотя и встречается реже, также может вызывать АГС. В этом случае происходит накопление предшественников кортизола, обладающих минералокортикоидной активностью, что может привести к гипертонии и задержке жидкости. Дефицит 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы встречается крайне редко и может вызывать как вирилизацию, так и недостаточную маскулинизацию, в зависимости от степени дефицита.

Симптомы

Симптомы адреногенитального синдрома варьируются в зависимости от формы заболевания (классическая или неклассическая) и степени дефицита ферментов.

• Классическая форма:
• У девочек: Вирилизация наружных половых органов (увеличение клитора, сращение больших половых губ), что может привести к неоднозначности гениталий при рождении.
• У мальчиков: Обычно нет очевидных признаков при рождении. Может произойти преждевременное половое созревание (увеличение полового члена, появление волос на лобке) в раннем детстве.
• Оба пола: Потеря соли (при сольтеряющей форме), что может привести к обезвоживанию, рвоте, диарее, низкому кровяному давлению и даже смерти, если не лечить. Быстрый рост в детстве с последующим ранним закрытием зон роста и низким ростом во взрослом возрасте.
• Неклассическая форма:
• У девочек: Гирсутизм (избыточный рост волос на лице и теле), акне, нерегулярные менструации, бесплодие.
• У мальчиков: Преждевременное половое созревание, раннее появление волос на лобке, акне.
• Оба пола: Ускоренный рост в детстве, раннее закрытие зон роста, низкий рост во взрослом возрасте.

Осложнения

Адреногенитальный синдром, если его не лечить или лечить неадекватно, может привести к ряду серьезных осложнений.

Сольтеряющий криз

Сольтеряющий криз является наиболее опасным осложнением классической формы АГС. Недостаток альдостерона приводит к потере натрия с мочой, что может вызвать обезвоживание, низкое кровяное давление, нарушение сердечного ритма и даже смерть. Сольтеряющий криз требует немедленной медицинской помощи.

Нарушения фертильности

У женщин с АГС могут возникать проблемы с фертильностью из-за нерегулярных менструальных циклов и нарушения овуляции. У мужчин фертильность может быть снижена из-за нарушения сперматогенеза.

Психологические проблемы

Неоднозначность гениталий при рождении и вирилизация у девочек могут вызывать психологические проблемы, такие как тревога, депрессия и проблемы с самооценкой. Важно обеспечить психологическую поддержку пациентам и их семьям.

Другие осложнения

Другие возможные осложнения АГС включают:

• Раннее закрытие зон роста, приводящее к низкому росту во взрослом возрасте.
• Метаболические нарушения, такие как инсулинорезистентность и метаболический синдром.
• Остеопороз, особенно при длительном лечении глюкокортикоидами.

Диагностика

Диагностика адреногенитального синдрома включает в себя клинический осмотр, гормональные исследования и генетическое тестирование.

Клинический осмотр

Клинический осмотр может выявить признаки вирилизации у девочек, такие как увеличение клитора и сращение больших половых губ. У мальчиков может быть обнаружено преждевременное половое созревание. При сольтеряющей форме могут быть признаки обезвоживания.

Гормональные исследования

Гормональные исследования играют ключевую роль в диагностике АГС. Измеряются уровни следующих гормонов:

• 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР): Обычно значительно повышен у пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы.
• Андростендион: Повышен при АГС.
• Тестостерон: Может быть повышен у женщин.
• Кортизол: Обычно низкий при АГС.
• АКТГ: Повышен при АГС.
• Электролиты (натрий, калий): Могут быть изменены при сольтеряющей форме.

Генетическое тестирование

Генетическое тестирование позволяет выявить мутации в генах, ответственных за производство ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Это может подтвердить диагноз АГС и определить тип и степень тяжести заболевания.

Неонатальный скрининг

Во многих странах проводится неонатальный скрининг на АГС путем измерения уровня 17-ОНР в крови новорожденных. Повышенный уровень 17-ОНР требует дальнейшего обследования для подтверждения диагноза.

Лечение

Лечение адреногенитального синдрома направлено на восстановление нормального уровня гормонов и предотвращение осложнений. Основным методом лечения является заместительная гормональная терапия.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды, такие как гидрокортизон, преднизолон или дексаметазон, используются для замещения недостатка кортизола. Они также подавляют выработку АКТГ, что снижает стимуляцию надпочечников и уменьшает выработку андрогенов. Доза глюкокортикоидов подбирается индивидуально, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие как задержка роста, остеопороз и увеличение веса.

Минералокортикоиды

Минералокортикоиды, такие как флудрокортизон, используются для замещения недостатка альдостерона при сольтеряющей форме АГС. Они помогают удерживать натрий и регулировать кровяное давление. Также может потребоваться дополнительное потребление соли.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть необходимо для девочек с неоднозначными гениталиями. Реконструктивная хирургия может помочь создать более нормальный вид половых органов и улучшить их функцию. Решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься индивидуально, с учетом мнения пациента и его семьи.

Психологическая поддержка

Психологическая поддержка важна для пациентов с АГС и их семей. Психологическое консультирование может помочь справиться с эмоциональными проблемами, связанными с заболеванием, такими как тревога, депрессия и проблемы с самооценкой.

Прогноз

Прогноз для пациентов с адреногенитальным синдромом, получающих адекватное лечение, обычно благоприятный. Заместительная гормональная терапия позволяет контролировать уровень гормонов, предотвращать осложнения и обеспечивать нормальный рост и развитие. Важно регулярно посещать врача для мониторинга состояния и корректировки дозы лекарств. Ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза.

Профилактика

Первичной профилактики адреногенитального синдрома не существует, так как это генетическое заболевание. Однако можно проводить генетическое консультирование для пар с отягощенным анамнезом. Пренатальная диагностика (амниоцентез или биопсия хориона) может быть проведена во время беременности для выявления АГС у плода. Пренатальное лечение дексаметазоном может быть рассмотрено для снижения вирилизации у девочек, но оно связано с определенными рисками и должно проводиться под строгим медицинским контролем.

Необходимые обследования

Автор: Врач общей практики Олег Петрович Сальский